作者簡介：王萍主任，解放軍第306醫(yī)院呼吸科。

老人肺炎和其他年齡組的肺炎不同, 所以處理也應(yīng)區(qū)別對待。成人肺炎約82 %有其他潛在病因, 例如心臟病、嗜酒、慢性阻塞性肺疾病或糖尿病等。有的還與一些特殊疾病相關(guān), 如多發(fā)性骨髓瘤常并發(fā)肺炎, 肺泡蛋白沉積癥常并發(fā)諾卡氏放線菌感染( N o e a r d i a l I n f e e t i o n )。經(jīng)常住院的老年人肺炎有可能是院內(nèi)感染所引起。

病因?qū)W

肺炎病人的致病菌如果巳經(jīng)明確, 對治療就有利得多。老年人易感的病源菌與其他年齡組并不一樣, 而且僅能檢出57 ~ 74 % ,因此有相當(dāng)一部分老年肺炎只能根據(jù)經(jīng)驗(yàn)來治療。未查出致病菌的老年肺炎, 其死亡率約n % , 提示這類病源菌的毒力并不很大。目前, 從老年肺炎病人檢出的細(xì)菌中, 仍以肺炎鏈球菌最多見, 約占陽性發(fā)現(xiàn)中的26 ~41 %。比較突出的是老年肺炎中以革蘭氏陰性桿菌較多, 約21 ~ 38 % , 對比之下青壯年組僅8 ~ 15 % , 尤其值得指出的是老人的這種革蘭氏陰性桿菌肺炎在暑天易發(fā)病。過去認(rèn)為流感嗜血桿菌是小兒肺炎的致病菌。近年來成人由此病菌引起的肺炎發(fā)病率有明顯增長, 而且與是否有免疫抑制無關(guān)。老人流感嗜血桿菌肺炎的發(fā)病率約7% ,尤其同時并發(fā)氣管炎的老人與未能分型的流感嗜血桿菌的關(guān)系非常密切。成人金黃色葡萄球菌肺炎約14 % , 在流感流行期間更多見。齒縫的臟物如果誤吸人肺, 大多引起厭氧菌肺炎或肺膿腫, 但已鑲義齒的老人就很少發(fā)生這種肺炎。老人比青壯年更易得非典型或病毒性肺炎, 往往對青霉素不敏感, 雖然各年齡組都可以患L e g i o n n a i r e s t 病, 但中年及老年就更易發(fā)生。老年人病毒性肺炎常由流感A 型病毒引起, 至于支原體屬的肺炎以及副流感鼻病毒、腺病毒引起的病毒肺炎則更多見于年輕病人。凡有感染性肺浸潤, 應(yīng)該排除結(jié)核的可能。幾十年來關(guān)于結(jié)核病的看法已有相當(dāng)大的變更, 過去認(rèn)為年輕人容易得結(jié)核, 而目前約半數(shù)以上的結(jié)核病人在45 歲以上。老年肺結(jié)核發(fā)病隱襲, 確診并不十分容易, 因此不能琉忽老人肺結(jié)核的可能性,必要時還需做結(jié)核菌素試驗(yàn)。

發(fā)病機(jī)理

肺炎可來自血行播散也可接觸傳染。有人認(rèn)為多數(shù)桿菌來自口咽部, 稍有誤吸即可人肺。V al e nt i 等在正常青少年上呼吸道檢出革蘭氏陰性桿菌屬約為8% , 正常老人約為19 % , 但在住院的老年病人中陽性率則高達(dá)23 ~ 60 % , 這和潛在疾病、生活不能自理等有一定關(guān)系。抵御口咽部細(xì)菌菌叢的機(jī)理, 還未完全闡明, 但受潛在疾病, 應(yīng)用抗菌素以及衰老過程等因素的影響?？谘什康纳掀ぜ?xì)胞能結(jié)合革蘭氏陰性桿菌, 如果合并有嚴(yán)重潛在疾病則結(jié)合得更緊密, 其機(jī)理目前仍不清楚。有人還證實(shí)使用了針對革蘭氏陰性菌的抗菌素, 并不能防止革蘭氏陰性桿菌肺炎的發(fā)生。老年人確實(shí)易感革蘭氏陰性菌, 原因有待繼續(xù)研究。各年齡組均經(jīng)常在睡眠時誤吸微量上呼吸道分泌物, 但是老人尤其合并腦血管病、下咽困難、或服用了鎮(zhèn)痛藥等就更易誤吸。正常氣管支氣管有清除肺內(nèi)細(xì)菌的功能, 老人粘膜纖毛活力降低, 如果又長期吸煙或有慢性阻塞性肺病則活力更低。當(dāng)微生物侵入氣管支氣管后, 免疫系統(tǒng)就起作用, P h ia r等強(qiáng)調(diào)年邁本身并不使這種免疫力減退, 不過多數(shù)認(rèn)為年齡過大免疫蛋白及細(xì)胞免疫效應(yīng)確實(shí)低下。最近有人證實(shí)肺泡巨噬細(xì)胞的功能, 不因年老而減退, 但是放射治療或注用皮質(zhì)激素后巨噬細(xì)胞功能確實(shí)受影響。作者總的看法是潛在疾病為主, 而年齡大只是附加因素。

臨床表現(xiàn)

老年肺炎雖然有發(fā)燒、寒戰(zhàn)、多痰、咳嗽、胸痛等典型癥狀, 但是大多數(shù)并不突出,有的僅感到乏力、不適或精神恍惚、神志不夠清楚等。有時咳嗽無力, 痰也不多, 體溫稍高或不發(fā)燒。程初期肺野聽叩診可以正常, 胸片也不一定顯示異常, 尤其有老年肺氣腫者早期更不易看出病變。病程中期才見到斑點(diǎn)狀陰影, 表現(xiàn)實(shí)變的不經(jīng)常。此外老年肺炎的消退也緩慢, 有時4 星期后肺野仍不完全清晰。老年病人還有些非感染性情況, 例如腫瘤或肺梗塞等也可引起肺浸潤。經(jīng)常用油性緩瀉劑或滴鼻劑的老人還應(yīng)考慮到類脂性肺炎的可能。其他如放射治療

、熱灼損傷、吸人刺激氣體以及有些藥物如吠喃咀咤等也都有可能導(dǎo)致肺浸潤的表現(xiàn)。所以要隨時根據(jù)痰液化驗(yàn)和病史以及臨床體征進(jìn)行鑒別。檢查痰液、痰培養(yǎng)和血培養(yǎng)對老年肺炎病人很重要。痰液用革蘭氏染色后, 每低倍鏡視野如果見到粒細(xì)胞超過25 個或10 個左右上皮細(xì)胞即可認(rèn)為有意義, 并依此來決定是否必要進(jìn)一步做霉菌培養(yǎng), 還可以依此明確選用那類抗菌素或換用抗菌素。特別要注意的是如果老人有白細(xì)胞減少現(xiàn)象或由于甲型鏈球菌或梭狀芽胞桿菌屬感染, 白細(xì)胞被殺滅較多, 則痰液中可以查不到白細(xì)胞。任何老年肺炎都必需做痰和血培養(yǎng), (不論是否發(fā)燒)。凡有胸腔滲液時也均應(yīng)做穿刺, 液體也要進(jìn)行染色檢查和培養(yǎng), 如果有對流免疫電泳的條件, 就比較容易確診肺炎球菌或B 型流感嗜血桿菌的肺炎。預(yù)防目前還做不到沏底預(yù)防肺炎。不過, 50歲以上者, 不論健康狀態(tài)如何, 還是可以接種肺炎球菌疫苗, 預(yù)防14 種常見血清型的肺炎球菌肺炎。而且每5年可做加強(qiáng)注射, 即使近期有過肺炎球菌感染也不禁忌。有人還主張同時給老人做流感疫苗預(yù)防注射。在甲型流感流行時, 預(yù)防性注用金剛烷胺(一種抗病毒藥) 也有效。如果反復(fù)患肺炎球菌性肺炎, 則必須檢查有無免疫球蛋白缺乏以及多發(fā)性骨禱瘤、幾呼吸道阻塞性疾病或腫瘤等凡給老人便用的鼻導(dǎo)管、霧化吸入器、呼吸器、濕化裝置、 口咽管等等必需注意消毒,每2 4小時更換以防院內(nèi)交叉感染。

治療

老人對藥物的吸收、分布、代謝和排泄變化比較大, 尤其有糖尿病的老人肌肉注射、吸收很不穩(wěn)定。老年胃酸缺乏, 消化道功能改變也影響口服藥的吸收。50 歲以上腎功能就有減退的趨勢, 血清肌醉含量也不足以準(zhǔn)確反映腎衰程度, 這對了解氨基糖貳類藥物的濃度很重要。作者強(qiáng)調(diào)凡60 歲以上老人患肺炎就應(yīng)該重視、必須人院治療。如果只是單葉的肺炎球菌肺炎經(jīng)培養(yǎng)或?qū)α髅庖唠娪咀C實(shí), 又投有缺氧、呼吸困難或血壓低, 神志尚正常等則可以用水劑青霉素或普羅卡因青霉素G 治療, 否則都應(yīng)該參考下列方案積極進(jìn)行處理。

( 一) 鏈球菌( 包括肺炎球菌) 肺炎,腎功又正常者則在第一小時靜注水劑青霉素1 0 0萬單位, 以后可用微量點(diǎn)滴注射裝置,在24 J/時內(nèi)靜滴1 5 0 0萬單位?；蛘呙?小時肌注頭孢哇琳( C e f a z o l i n ) 1~ 1.6克?；蛘呙?2 小時靜注萬古霉素1 克。尤其有過敏反應(yīng)或間質(zhì)性腎炎時, 則萬古霉素可作首選。

(二) 金黃色葡萄球菌肺炎, 則可選用苯哇青霉素( O x a e i l l i n ) 每4 小時靜注2克。而以頭孢哇琳或萬古霉素作為二線藥物, 如果24 ~ 48 小時后細(xì)菌培養(yǎng)和敏感試驗(yàn)報告明確, 則可根據(jù)報告開始應(yīng)用有針對性的特效抗菌素。

(三) 痰液染色以革蘭氏陰性菌為主,

則一開始就應(yīng)先用氨基糖戒類抗菌素。如果疑是克雷白氏桿菌肺炎(肺炎桿菌) 則應(yīng)伍用頭孢哇琳, 因?yàn)樗c氨基糖試類有協(xié)同作用。這里氨基糖貳類主要是指慶大霉素和妥布霉素, 兩者的第一次劑量可用2 毫克/公斤靜注, 以后每8 小時靜注1 . 6 毫克/公斤。或者先用丁胺卡那霉素( A m ik ac in ) 也可, 劑量為每1 2 小時7.5毫克I公斤靜注。如果疑是綠膿桿菌則可伍用叛唾吩青霉素( iT ca r c i -l l i n ) 或磺哇氨節(jié)青霉素( M e z l o e i l l i n )。有時肺炎桿菌或綠膿桿菌不易與其他革蘭氏陰性桿菌鑒別, 則伍用磺哇氨節(jié)青霉素可與氨基糖貳類有協(xié)同作用, 而且不增大后者的腎毒反應(yīng)?；峭郯惫?jié)青霉素一般可每4 小時靜注3 克。如果懷疑是流感嗜血桿菌, 這類病菌往往對氨節(jié)青霉素有抗藥性, 所以可伍用氯霉素1 克每六小時靜注一次。

( 四) 如果是革蘭氏陽性和陰性桿菌的混合感染就應(yīng)該混合應(yīng)用氨基糖貳類和抗金葡菌類的抗菌素。有人主張伍用氨基糖貳類和萬古霉素。萬古霉素的劑量是每1 2小時靜注1 克, 但是必須注意聽力和腎功的變化。

(五) 如果染色未見細(xì)菌, 則也應(yīng)該先用抗金葡菌和抗肺炎球菌的抗菌素, 同時伍用氨基糖貳類抗菌素以防革蘭氏陰性桿菌,有人還認(rèn)為應(yīng)該用強(qiáng)力霉素( D o x cy cy il ne )每1 2 小時靜注10 。毫克, 用以預(yù)防流感嗜血桿菌或L e g io n n ia er 產(chǎn), 病的不典型感染。一旦明確病源菌就改用有針對性的抗菌素治療。作者認(rèn)為一開始不宜選用以下的抗菌素: 如頭孢經(jīng)哇( C e f a m a n d o l e )、頭孢甲氧霉素( C e f o x i t i n )、滅滴靈( M e t r o n i d a z o l e )、增效磺胺甲基異惡哇( B a e t r i m )、M o x a l a 。t a m、C e f o p e r a z o n e 、C e f o t a x i m e 等等。老年肺炎用抗菌素究竟多長療程最適合, 尚無定論。不過, 如果沒有膿胸、腦膜炎、肺膿腫或心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥, 則作者認(rèn)為7 ~ 10 天左右, 大多數(shù)肺炎均可得以控制。如果是L e g i o n n a i r e 尹s 病引起的肺炎,一般需治療約三周。金葡菌或革蘭氏陰性桿菌感染則應(yīng)個別對待, 如果形成膿腫則整個療程約需4 周。胸片改善往往晚于臨床所見。如果病人治療見效, 不幸又有反復(fù)則應(yīng)該想到二重感染問題。目前對病毒性肺炎尚無特效治療, 使用多種抗菌素也無效。雖然金剛烷胺有時有效, 但各家意見不統(tǒng)一。有人認(rèn)為物理治療對肺充血有效, 可能對分泌過多有些作用,但多數(shù)作者反對這種療法。死亡率S lu il v a n 等的統(tǒng)計是70 歲以下的老人肺炎死亡率約29 % , 超過70 歲則升至48 %左右。作者認(rèn)為死亡率與致病菌有關(guān), 肺炎球菌病人的死亡率17 % , 革蘭氏陰性菌肺炎病人的死亡率高達(dá)82 % , 而金葡菌則為75 %。老年肺炎死亡率高與對致病菌毒力的認(rèn)識不足以及治療不得法有關(guān)。