作者簡介:劉利峰教授,解放軍第306醫(yī)院心臟內(nèi)科。
正常人的血壓隨內(nèi)外環(huán)境變化在一定范圍內(nèi)波動。在整體人群,血壓水平隨年齡逐漸升高,以收縮壓更為明顯,但50歲后舒張壓呈現(xiàn)下降趨勢,脈壓也隨之加大。近年來,人們對心血管病多重危險因素作用以及心、腦、腎靶器官保護的認識不斷深入,高血壓的診斷標準也在不斷調(diào)整,目前認為同一血壓水平的患者發(fā)生心血管病的危險不同,因此有了血壓分層的概念,即發(fā)生心血管病危險度不同的患者,適宜血壓水平應(yīng)有不同。醫(yī)生面對患者時在參考標準的基礎(chǔ)上,根據(jù)其具體情況判斷該患者最合適的血壓范圍,采用針對性的治療措施。
高血壓的現(xiàn)代治療常用藥物主要有五大類,即利尿劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑(CCB),血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)。另外我國也有一些復(fù)方制劑及中藥制劑在使用。
管理血壓 用好這五類降壓藥
1. 利尿藥
氫氯噻嗪(噻嗪類利尿藥)
12.5毫克/次 每日1~2次。
氯噻嗪(噻嗪類利尿藥)
25~50毫克/次 每日1次。
螺內(nèi)酯(噻嗪類利尿藥)
20~40毫克/次 每日1~2次。
氨苯喋啶(潴鉀利尿劑)
50毫克/次 每日1~2次
阿米洛利(潴鉀利尿劑)
5~10毫克/次 每日1次
呋塞米(速尿)(袢利尿劑)
20~40毫克/次 每日1~2次
吲達帕胺(類似噻嗪利尿藥)
1.25~2.5毫克/次 每日1次
特點:
降壓起效較快,作用平穩(wěn),持續(xù)時間較長,且價格低廉。所以,盡管這些年有新的降壓藥物不斷問世,但利尿劑仍然是高血壓患者選用最多的的藥物。服藥2~3天后作用達高峰.適用于輕、中度高血壓,對鹽敏性高血壓、合并肥胖,更年期女性和老年人有較強的降壓效果。因能增強其他降壓藥的療效而常和其他藥物聯(lián)合使用。長期使用應(yīng)注意其對血脂、血糖、血尿酸的不良反應(yīng)。.痛風者及腎功能不全者禁用.。
2. β受體阻滯劑
普萘洛爾(β阻滯劑)
10~20毫克/次 每日2~3次
美托洛爾(β阻滯劑)
25~50毫克/次 每日2次
阿替洛爾(β阻滯劑)
50~100毫克/次 每日1次
倍他洛爾(β阻滯劑)
10~20毫克/次 每日1次
比索洛爾(β阻滯劑)
5~10毫克/次 每日1次
卡維洛爾(α、β阻滯劑)
12.5~25毫克/次 每日1~2次
拉貝洛爾(α、β阻滯劑)
100毫克/次 每日2~3次
特點:
起效較迅速、強力,各藥持續(xù)時間有差異.適用于各種不同嚴重程度高血壓,特別是快心率的中青年患者、合并心絞痛患者,對老年高血壓療效較差。不良反應(yīng)有心動過緩、乏力、四肢發(fā)冷。有急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、外周血管病者禁用。
3. 鈣通道阻滯劑(CCB,鈣拮抗劑)
硝苯地平(二氫吡啶類)
5~10毫克/次 每日3次
硝苯地平控釋片(二氫吡啶類)
30~60毫克/次 每日1次
尼卡地平(二氫吡啶類)
40毫克/次 每日2次
尼群地平(二氫吡啶類)
10毫克/次 每日2次
非洛地平緩釋劑(二氫吡啶類)
5~10毫克/次 每日1次
氨氯地平(二氫吡啶類)
5~10毫克/次 每日1次
拉西地平(二氫吡啶類)
4~6毫克/次 每日1次
樂卡地平(二氫吡啶類)
10~20毫克/次 每日1次
維拉帕米緩釋劑(非二氫吡啶類)
240毫克/次 每日1次
地爾硫卓緩釋劑(非二氫吡啶類)
90~180毫克/次 每日1次
特點:
起效迅速、強力,降壓療效和降壓幅度較強,療效與劑量成正比,療效的個體差異較小,常與其他類型降壓藥聯(lián)合治療以增強作用。除心力衰竭外較少有禁忌證.對老年患者降壓效果較好。對嗜酒患者也有顯著降壓作用,可用于合并糖尿病、冠心病和外周血管病患者,長期使用有抗動脈粥樣硬化作用。不良反應(yīng)是引起心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫(服用利尿劑無效)。非二氫吡啶類藥物對心力衰竭、竇房結(jié)功能低下、心傳導(dǎo)阻滯者禁用。
4. 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)
卡托普利(ACEI)
12.5~50毫克/次 每日2~3 次
依那普利(ACEI)
10~20毫克/次 每日2次
貝那普利(ACEI)
10~20毫克/次 每日1次
賴諾普利(ACEI)
10~20毫克/次 每日1次
雷米普利(ACEI)
2.5~10毫克/次 每日1次
福辛普利(ACEI)
10~20毫克/次 每日1次
西拉普利(ACEI)
2.5~5毫克/次 每日1次
培哚普利(ACEI)
4~8毫克/次 每日1次
特點:
起效緩慢、逐漸增強,在3~4周達最大作用,限制鈉鹽攝入或聯(lián)合利尿劑可使起效迅速和作用增強,除可以降低血壓外,還有保護新、腦、腎的作用。對肥胖、糖尿病和靶器官受損的高血壓者具有較好的療效,尤其適用于伴充血性心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病患者。不良反應(yīng)是有刺激性干咳(10---40%)和血管性水腫(罕見,但很嚴重)。高血鉀癥、妊娠和雙側(cè)腎動脈狹窄者禁用。血肌苷超過3毫克使用需謹慎。
5. 血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)
氯沙坦(ARB)
50~100毫克/次 每日1次。
纈沙坦(ARB)
80~160毫克/次 每日1次。
伊貝沙坦(ARB)
150~300毫克/次 每日1次。
替米沙坦(ARB)
40~80毫克/次 每日1次。
坎地沙坦(ARB)
8~16毫克/次 每日1次。
特點:
起效緩慢,但持久而平穩(wěn),在6~8周達最大作用,作用持續(xù)時間達24小時以上。.限制鈉鹽攝入或聯(lián)合利尿劑可使療效明顯增強.治療劑量窗較寬,療效與劑量增大而作用增強。本類藥是90年代末投放市場,價格昂貴,相關(guān)臨床數(shù)據(jù)還較少,直接與藥物有關(guān)的不良反應(yīng)少,ARB的治療對象和禁忌證與ACEI相同,是后者不良反應(yīng)的替換藥。
中醫(yī)藥治療
按中醫(yī)辨證分型進行,肝陽偏盛性治以平肝潛陽,用天麻鉤藤飲加減,肝腎陰虛型治以育陰潛陽,用六味地黃湯加減,陰陽兩虛型治以溫陽育陰,用地黃飲子加減。在單方治療方面,有一定降壓效果的單位種藥有野菊花、黃芩、杜仲、丹皮、黃連、川芎等,羅布麻、夏枯草兼有利尿作用。
降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用
現(xiàn)有的臨床試驗結(jié)果支持以下類別降壓藥的組合:
1、利尿劑和β受體阻滯劑。
2、利尿劑和ACEI或ARB。
3、鈣拮抗劑(二氫吡啶)和β受體阻滯劑。
4、鈣拮抗劑和ACEI或ARB。
5、鈣拮抗劑和利尿劑。
6、α受體阻滯劑和β受體阻滯劑。
7 、ACEI與ARB。
藥物治療的原則:
(1)采用較小的有效劑量以獲得可能的療效而使不良反應(yīng)最小,如效果不滿意,可逐步增加劑量以獲得最佳療效。
(2)為了有效地防止靶器官損害,要求每天24小時內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標范圍內(nèi),最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時作用的藥物。
(3)為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng),可以采用兩種或多種降壓藥聯(lián)合應(yīng)用。2級以上高血壓為達到目標血壓常需降壓藥聯(lián)合應(yīng)用。