作者簡介：方偉武、徐學武、李青波，解放軍第306醫(yī)院，麻醉科。

顱內動脈瘤被稱為顱內不定時炸彈，時刻危及病人生命。什么是顱內動脈瘤？顱內動脈瘤系指腦動脈壁的異常膨出部分，是引起自發(fā)性蛛網膜下腔出血的最常見原因。病因尚不甚清楚，但以先天性動脈瘤占大部分。任何年齡可發(fā)病，40—66歲常見。80%發(fā)生于腦底動脈環(huán)前半部。臨床上以自發(fā)腦出血、腦血管痙孿、動眼神經麻痹等局灶癥狀為特點。動脈瘤的破裂常是產生嚴重癥狀甚至死亡的主要原因。由于診斷水平的大大提高、手術與其他治療手段的進步，許多部位的動脈瘤都可取得良好的治療效果。

85%—90%的顱內動脈瘤發(fā)生在腦底動脈環(huán)的前半部，多因出血、瘤體壓迫、動脈痙攣或栓塞而出現(xiàn)癥狀，容易致殘或死亡，幸存者也易再次出血。根據(jù)瘤體大小可歸為四類：小動脈瘤、一般動脈瘤、大型動脈瘤、巨型動脈瘤。根據(jù)臨床癥狀，將顱內動脈瘤分成五級：Ⅰ級（無癥狀或輕微頭痛及輕度頸強直）、Ⅱ級（中度及重度頭痛、頸強直、有神經麻痹、無其他神經功能缺失）、Ⅲ級（倦睡、意識模糊或輕微灶性神經功能缺失）、Ⅳ級（木僵、中度至重度偏側不全麻痹、可能有早期去腦強直及植物神經系統(tǒng)功能障礙）、Ⅴ級（深昏迷、去腦強直、頻死狀態(tài)）。

顱內動脈瘤的病因：

1. 先天性因素，常與一些先天性顱內動靜脈畸形、主動脈弓狹窄、多囊腎、隱性脊柱裂等并存。

2. 后天因素：動脈硬化、感染性動脈瘤、顱腦開放性或閉合性損傷。

3. 顱底異常血管網癥、腦動靜脈畸形、顱內血管發(fā)育異常及腦動脈閉塞等也可伴發(fā)動脈瘤。

顱內動脈瘤的麻醉處理

顱內動脈瘤手術需要實施全身麻醉保持病人的絕對安靜，同時還要預防和治療三大問題：動脈瘤破裂、腦血管痙攣和顱內壓增高。

1、動脈瘤破裂

在麻醉誘導過程發(fā)生動脈瘤破裂率約為1%—4%，一旦發(fā)生，死亡率高達50%；在手術過程的發(fā)生率為5%—19%，多發(fā)生在分離動脈瘤、夾閉瘤蒂、持夾鉗脫離、剪開硬膜顱內壓降至大氣壓水平、過度腦回縮引起反射性顱內高壓時。因此，在整個麻醉過程中麻醉醫(yī)生會嚴密控制血壓，避免增高動脈瘤的跨壁壓和維持適當?shù)偷钠骄鶆用}壓或收縮壓。

2、腦血管痙攣

顱內動脈瘤破裂發(fā)生蛛網膜下腔出血后6—15天， 約30%—50%的病人可出現(xiàn)腦血管痙攣，平均持續(xù)14天，手術后的腦血管痙攣發(fā)生率更高。腦血管平滑肌內鈣離子濃度增高是各種原因引起血管痙攣的共同方式，因此，應用鈣離子拮抗劑尼莫地平或硝苯吡啶阻斷鈣離子通道，可防止細胞外鈣離子進入胞漿，從而防止血管收縮。據(jù)此，術前2—3周口服尼莫地平能有效緩解腦血管痙攣。蛛網膜下腔出血后有些病人的腦血管內膜有損傷，血小板在損傷處凝集， 釋放血管收縮物質和血栓烷A2，由此可引起血管痙攣。前列環(huán)素具有抗血小板凝集和擴張血管的作用。此外，α受體阻滯劑酚妥拉明，5-羥色胺拮抗劑甲基麥角新鹼，磷酸二酯酶抑制劑茶堿和氨茶堿，以及各種血管平滑肌擴張劑硝普鈉、硝酸甘油、前列腺素E1等也廣為臨床應用。

3、顱內高壓

大部分顱內動脈瘤夾閉手術病人，顱內壓雖已正常，但可能存在顱內順應性降低。如果并存腦血管擴張、腦水腫、血腫或腦積水，則顱內壓可增高，需要緊急手術。對已有顱內高壓的病人，在顱骨切開前應避免采用吸入麻醉藥，如需施行異氟烷控制性降壓者，必須先采用過度通氣，保持呼末二氧化碳在25—30mmHg左右，以抵消吸入性麻醉藥引起腦血管擴張的負作用，同時更需避免高血壓、麻醉過淺及高碳酸血癥等，以防止顱內壓進一步升高。

麻醉要點

1、術前準備

根據(jù)分級標準，顱內動脈瘤中約55%病人屬Ⅰ—Ⅱ級，Ⅲ級占30%，Ⅳ級占10%，Ⅴ級占5%。情緒緊張者應加用鎮(zhèn)靜劑，劑量相對較大。已中度意識障礙、偏癱、早期去腦強直和神經障礙者，必須先積極內科治療，以降顱壓和解除腦血管痙攣，防止嗆咳和便秘，控制血壓接近正常范圍。術前心電圖異常的發(fā)生率很高，對于該類病人，力求弄清病因。60%SAH病人可能出現(xiàn)心電圖異常，以出血后48小時內為多見，與SAH刺激植物神經中樞引起交感神經興奮有關。常見的異常為T波倒置或低平，ST降低或抬高，U波及Q-T間期延長，66%病人出現(xiàn)竇緩，22%出現(xiàn)偶發(fā)或頻發(fā)室性期前收縮或室性陣發(fā)性心動過速，大多在出血后10天內恢復，也有少數(shù)延續(xù)至術前。有些病人的心電圖異常可能來源于心臟疾病，因此術前必須了解心律失常的病因。

2、麻醉和管理

麻醉過程力求平穩(wěn)，如果血壓過高，應先控制在合理水平后再開始誘導，嚴禁清醒插管及嗆咳、屏氣和呼吸道梗阻，盡可能減少氣管插管心血管應激反應，麻醉中易出現(xiàn)血壓波動的階段有擺體位、切皮和開顱、檢查并游離動脈瘤、縫皮和蘇醒期，應采取措施防治，加深麻醉和鎮(zhèn)痛藥，或追加小劑量b-受體阻斷藥。為確保分離鉗夾動脈瘤前的動脈瘤及母動脈透壁壓力穩(wěn)定，麻醉需維持相對較深；在開顱過程采用過度通氣，維持PaCO2在4kPa（30mmHg）左右。在液體管理上近年來主張腦動脈瘤手術病人，為防止腦血管痙攣，傾向于擴容，有助于腦灌注及逆轉神經功能損傷。