作者簡介：顧建文，著名腦外科專家，博士導師，解放軍第306醫(yī)院院長，主任醫(yī)師，全軍神經外科副主委，中華醫(yī)學會理事。

高級別動脈瘤是指Hunt-Hess分級Ⅳ－Ⅴ級的動脈瘤，占動脈瘤的20%~30%。1956年，Botterell將動脈瘤的病人按出血后病情輕重分為五級：

Ⅰ級：出血少，意識清醒，無神經功能障礙。

Ⅱ級：出血少，意識清醒，輕度神經系統功能障礙，如動肢神經癱瘓、頸項強直等。

Ⅲa級：出血中等，嗜睡或模糊，頸項強直，有或無神經系統功能障礙。

Ⅲb級：出血中等或量多，有明顯神經系統功能障礙，并呈進行性加重。

Ⅳ級：老年患者，出血量少，神經系統功能障礙較輕，但有嚴重的血管疾病。

Ⅴ級：垂危病人，有中樞神經系統衰竭或去大腦強直表現。

美國動脈瘤協作研究組稍加修改提出如下標準：

Ⅰ級：無癥狀：在末次出血后完全恢復。

Ⅱ級：輕度：神志清楚，有頭痛，無重要神經功能障礙。

Ⅲ級：中度：①昏睡，有頭痛和頸項強直，無大腦半球功能障礙；②清醒，出血后基本恢復，遺有大腦半球功能障礙。

Ⅳ級：重度：①神志不清，但無重要神經功能障礙；②昏睡或反應遲鈍，有大腦半球功能障礙(如偏癱、失語、精神癥狀)。

Ⅴ級：去皮質強直，對刺激反應消失。

高級別動脈瘤病情兇險，進展快，病死率高達60％～90％。Yasargil等認為高級別動脈瘤早期因彌漫性腦腫脹、手術及麻醉難度高等，不主張早期手術。但高級別動脈瘤早期再出血及血管痙攣的比率高，常常導致患者預后不佳甚至死亡。高級別動脈瘤的治療在臨床上一直存在較多的爭議，傳統觀點認為高級別動脈瘤病情危重，急性期出血可能尚未停止，顱高壓以及彌漫性腦腫脹的存在，使手術風險高，多采取保守治療，待病情好轉后再行手術。近來學者發(fā)現保守治療或延期手術并不能改善患者預后，甚至很多患者在等待手術時機的過程中因血管痙攣、動脈瘤再次破裂而死亡。因此，越來越多的學者主張積極手術治療。

動脈瘤的手術治療主要有手術夾閉和介入栓塞兩種方式，至于選擇何種方案目前尚無一致意見。ISAT試驗前期結果提示，短期隨訪介入治療對患者的殘死相對和絕對危險明顯比手術組低，其原因可能有：（1）介入術前準備時間短，可為病人贏得時間，減少動脈瘤再破裂風險；（2）手術時間短，無需開顱，對腦組織損傷??；

（3）術后并發(fā)癥少，肺部感染、癲癇發(fā)生率低；（4）部分生命體征不穩(wěn)定患者無法手術治療仍然可選擇介入治療。但最近國內研究提示手術或介入治療對患者預后的改善沒有差異，但對于合并顱內血腫及顱高壓的患者，手術優(yōu)于介入，其優(yōu)勢在于：不僅可以夾閉動脈瘤而且可以清除血腫，從而降低血管痙攣的發(fā)生；術后去骨瓣減壓可以緩解顱高壓，有效降低腦梗塞發(fā)生。

關于手術時機的選擇也存在爭議，近年來較多學者認為早期手術治療能改善患者的預后，主張對于高級別動脈瘤一旦診斷明確，無論采取何種治療方式都應積極早期治療。

是否所有高級別動脈瘤患者早期積極治療均有意義?對此不同學者見解不同，一些學者認為Hunt-HessⅤ級的患者處于瀕死狀態(tài)，急診手術可能加速死亡，因此主張保守治療，待病情穩(wěn)定，Hunt-Hess積分升至Ⅲ級或以上時再行介入或夾閉手術。認為Ⅴ級動脈瘤雖然術后預后不佳，但仍有救治希望，合并顱內血腫或腦疝形成者優(yōu)先考慮手術治療。

文獻報道夾閉動脈瘤前行腦室外引流會增加動脈瘤再次破裂的風險。腦室外引流可能主要有以下幾方面的作用：（1）血性腦脊液的引流減少了血管痙攣的發(fā)生（2）通過腦脊液的釋放較好地降低了顱內壓；（3）通過引流管注入尿激酶加速了腦室內出血的廓清，尤其對于腦室鑄型患者療效顯著；（4）降低腦積水的發(fā)生等。

總之，高級別動脈瘤治療棘手、預后不良率高，但早期積極救治，仍可能改善其預后。