支招專家：武漢總醫(yī)院放射影像科副主任醫(yī)師、副教授 邱懷明

談到肺栓塞，我們不得不談到靜脈血栓栓塞性疾病，它包括深靜脈血栓形成及肺動(dòng)脈栓塞。目前通常認(rèn)為肺栓塞是靜脈血栓栓塞性疾病發(fā)生發(fā)展的一個(gè)階段，已不作為一個(gè)獨(dú)立疾病。它是指內(nèi)源性或外源性的栓子阻塞肺動(dòng)脈，從而引起的以肺循環(huán)障礙為主要臨床特征的病理生理綜合癥。常見的栓子是深靜脈脫落的血栓（當(dāng)然也有其他的栓子：如羊水或空氣栓子等）。在美國(guó)此種疾病在心血管疾病中發(fā)病率居第三位，是首要的死亡原因，美國(guó)每年死亡病例有5萬~20萬（死亡率2.3~28%）。因?yàn)樵\斷困難，實(shí)際發(fā)病率不詳，但美國(guó)每年有超過60萬的肺栓塞病例。我國(guó)人口基數(shù)大，其發(fā)病率和死亡率可能更高。

深靜脈血栓形成的原因分為三種：靜脈管壁的損傷、血流緩慢、高凝狀態(tài)。因此，肺動(dòng)脈栓塞的主要危險(xiǎn)因素有：近期外科手術(shù)創(chuàng)傷、長(zhǎng)期臥床、充血性心力衰竭、惡性腫瘤、妊娠、激素治療、口服避孕藥、肥胖、高齡、長(zhǎng)途飛機(jī)旅行（經(jīng)濟(jì)艙綜合癥）等等。

肺栓塞最常見的臨床癥狀是突發(fā)的呼吸困難，伴有心動(dòng)過速及胸膜性/非胸膜性胸痛。其他的臨床表現(xiàn)包括：發(fā)熱、大汗、咳嗽，有時(shí)可有咯血。在很多病例中并不出現(xiàn)典型的癥狀和體征。年輕、既往體健、心功能儲(chǔ)備好的患者，臨床表現(xiàn)可能輕微；而在老年患者中，則可能會(huì)與急性冠脈綜合癥或慢阻胴急性加重等疾病相混淆。

肺栓塞的治療包括抗凝治療、全身溶栓治療和導(dǎo)管內(nèi)碎栓溶栓治療和外科治療（已基本放棄，風(fēng)險(xiǎn)太大）?？鼓委熓且唤?jīng)確診需要馬上進(jìn)行的最基本最主要的治療，治療目的：1、抑制血栓栓塞的進(jìn)一步發(fā)展；2、促進(jìn)血栓栓塞的溶解；3、防止復(fù)發(fā)。全身溶栓治療，可迅速溶解血栓，尤其是一些新藥的出現(xiàn)（阿替普酶）等，全身溶栓效率大大提高。但研究表明與單純抗凝治療相比，可降低患者死亡率，但嚴(yán)重出血并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加。因此經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)溶栓及碎栓治療逐漸走上前臺(tái)。是大面積肺栓塞的重要治療手段，包括以下情形：1、低血壓（收縮壓低于90mmHg或收縮壓下降大于40mmHg）；2、心源性休克伴有外周低灌注及低氧血癥；3、超聲心動(dòng)圖提示右室后負(fù)荷增加和肺動(dòng)脈高壓；4、毛細(xì)血管前肺動(dòng)脈高壓；5、肺泡-動(dòng)脈氧分壓差大于50mmHg；6、重癥肺栓塞伴有抗凝或溶栓治療禁忌。

基于導(dǎo)管內(nèi)治療的原理：1、將溶栓藥物直接注入血栓內(nèi)，提高溶栓效率，減少溶栓藥物劑量和藥物的全身分布，從而減少并發(fā)癥（出血）；2、使血栓碎裂或?qū)⑵鋸姆蝿?dòng)脈中心部位移向外周，迅速解除中心梗阻，從而擴(kuò)大灌注面積；3、去除血栓。

由于導(dǎo)管內(nèi)治療可迅速溶解血栓，解除肺動(dòng)脈中心性梗阻，迅速擴(kuò)大肺灌注和降低肺動(dòng)脈壓力，因此，短期療效非常明顯，很大患者的癥狀可迅速緩解。

盡管導(dǎo)管內(nèi)治療取得很好的臨床效果，我們也不可忽視可能的風(fēng)險(xiǎn)：出血的風(fēng)險(xiǎn)、嚴(yán)重心律失常、導(dǎo)管對(duì)心臟瓣膜、腱索或血管內(nèi)壁的損傷，其他的一般介入治療包括的風(fēng)險(xiǎn)，如導(dǎo)管折斷等等，但發(fā)生率非常低，尤其對(duì)一些經(jīng)驗(yàn)非常豐富的介入醫(yī)生而言，這些基本都是可控的。