作者簡(jiǎn)介：張磊，解放軍第306醫(yī)院，醫(yī)學(xué)影像科。

肝癌( hepatocellular carcinoma, HCC )是世界上死亡率和發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一，雖然手術(shù)切除是治療肝癌的首選治療方法，但由于我國(guó)肝癌90％以上有乙肝感染背景和合并肝硬化、肝功能不全，腫瘤多中心發(fā)生以及早期擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移，僅有20％-30％左右的患者能夠獲得手術(shù)切除機(jī)會(huì)。

經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)為代表的介入治療由于具有微創(chuàng)，療效確切，易于實(shí)施等優(yōu)點(diǎn)，已作為不能手術(shù)切除肝癌的首選治療方法得到廣泛應(yīng)用。用影像學(xué)方法評(píng)價(jià)腫瘤滅活是否徹底，有無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)，對(duì)制定患者的個(gè)體化治療方案，把握治療時(shí)機(jī)有重要意義。但由于TACE術(shù)后病灶的組織成分復(fù)雜，目前仍無(wú)最佳的影像學(xué)方法或綜合方法對(duì)TACE術(shù)后的療效進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷。

一般來(lái)講，肝癌TACE 術(shù)后最佳行碘油CT 檢出時(shí)間為介入治療后4 周。但TACE難以達(dá)到腫瘤完全壞死，即使CT認(rèn)為碘油完全填充的肝癌還有40%的患者病灶有不同程度增大，需要補(bǔ)充碘油，而出現(xiàn)新病灶者可達(dá)55%。既往單一影像學(xué)方法只能通過(guò)總結(jié)碘油集聚方式來(lái)對(duì)療效進(jìn)行判斷，這種未通過(guò)系統(tǒng)有效的綜合影像手段進(jìn)行分析存在著很大缺陷。

CT及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT是目前肝癌TACE隨訪的主要影像學(xué)檢查手段，可以明確肝癌碘油集聚狀態(tài)及了解存活腫瘤血供情況，但是，碘油在CT上呈現(xiàn)高密度影，一定程度上會(huì)影響增強(qiáng)后對(duì)殘留腫瘤強(qiáng)化的觀察。另外TACE多次術(shù)后供血?jiǎng)用}栓塞，腫瘤碘化油缺損區(qū)(即存活肝癌組織)僅靠側(cè)支循環(huán)供血，腫瘤血管少，螺旋CT增強(qiáng)掃描時(shí)從靜脈注入的有限對(duì)比劑難以經(jīng)側(cè)支循環(huán)進(jìn)入病灶，導(dǎo)致增強(qiáng)時(shí)病灶無(wú)明顯強(qiáng)化。因此CT掃描對(duì)存活腫瘤的診斷面臨一定難度。

18F-FDG PET顯像可通過(guò)檢測(cè)腫瘤組織早期代謝的變化鑒別腫瘤壞死與存活，從而在治療后早期判斷療效。18F -FDG PET對(duì)HCC TACE后殘留灶的檢測(cè)明顯優(yōu)于增強(qiáng)CT。因其不受碘油沉積及腫瘤供血血管改變的影響，并且通過(guò)同機(jī)PET和診斷CT的融合圖像，進(jìn)行定位細(xì)胞代謝情況，可為療效判斷提供更多信息。但由于高分化和少數(shù)中分化HCC癌細(xì)胞中葡萄糖磷酸酶濃度及活性較高，F(xiàn)DG的去磷酸化速率大于磷酸化，瘤組織內(nèi)18F-FDG的攝取與周?chē)８谓M織相似，甚至低于正常肝組織，導(dǎo)致18F-FDG PET/CT的假陰性。而研究表明，11C乙酸鹽(AC)對(duì)分化良好的HCC診斷效果較好，18F-FDG則對(duì)分化較差的腫瘤顯示良好，2種顯像劑聯(lián)合應(yīng)用對(duì)HCC的診斷靈敏度可達(dá)100％。另報(bào)道介入治療后的炎性反應(yīng)會(huì)引起18F-FDG假陽(yáng)性。因此PET-CT對(duì)于肝癌診斷的敏感性及特異性也存在一定誤差。

MRI具有良好的組織分辨率，無(wú)輻射損傷及碘油對(duì)MRI信號(hào)無(wú)明顯影響，再加上一些新技術(shù)的開(kāi)發(fā)應(yīng)用，能進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描和血管成像，其在肝癌TACE術(shù)后評(píng)價(jià)療效、判斷殘存癌及了解血供方面有很高的應(yīng)用價(jià)值。MRI DWI(擴(kuò)散加權(quán)成像)通過(guò)檢測(cè)生物組織內(nèi)水分子運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的改變間接反映組織結(jié)構(gòu)及細(xì)胞功能變化等信息。因肝癌TACE 后由于高濃度的化療藥物細(xì)胞毒性作用、碘油末梢栓塞所致的缺血缺氧以及碘油內(nèi)混合的化療藥物的緩慢細(xì)胞毒性作用，腫瘤發(fā)生以壞死為主的反應(yīng)，腫瘤內(nèi)出現(xiàn)大片狀壞死，在腫瘤或壞死區(qū)域內(nèi)以及增生的膠原纖維組織內(nèi)有不同數(shù)量和程度的血管損傷。DWI中表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)值的主要影響因素是腫瘤細(xì)胞密度，其大小直接影響細(xì)胞外間隙的大小，從而能影響水分子的擴(kuò)散度和ADC值大小。腫瘤壞死越多，其平均ADC值亦相應(yīng)增高越多，腫瘤介入前后的ADC值變化間接反映腫瘤的壞死情況。DWI圖、ADC圖及ADC值三者聯(lián)合的DWI技術(shù)能較好地鑒別腫瘤成活、壞死組織，并在一定程度上反映腫瘤的壞死情況，有助于肝細(xì)胞癌TACE療效及預(yù)后的評(píng)價(jià)，若結(jié)合其他技術(shù)如T2WI、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)等將更有助于診斷，為臨床治療提供更有效的指導(dǎo)。

MRI可利用新的成像技術(shù)為肝癌介入術(shù)后療效評(píng)價(jià)做出系統(tǒng)綜合的評(píng)價(jià)，能夠使用三種不同成像手段相互結(jié)合，對(duì)病灶在不同成像條件下從形態(tài)學(xué)(常規(guī)成像了解病變解剖及基本病理信息)、功能學(xué)(動(dòng)態(tài)增強(qiáng)了解病變循環(huán)功能及狀況)、分子運(yùn)動(dòng)學(xué)(細(xì)胞內(nèi)外水分子擴(kuò)散功能)水平上進(jìn)行綜合分析，對(duì)TACE術(shù)后肝癌病變進(jìn)展、療效結(jié)果作出全面客觀的評(píng)價(jià)。