作者簡介：劉莉教授，解放軍第306醫(yī)院心臟內(nèi)科。

冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱。上世紀50年代以來，冠心病成為西方發(fā)達國家致死的首因。美國每年冠心病患者約700萬例，發(fā)生心臟事件約150萬例次，用于冠心病開支約為500億美元。國內(nèi)冠心病發(fā)病率也呈逐年增加趨勢，我國國內(nèi)冠心病發(fā)病率10年增加2-3倍，急性心肌梗塞10年增加2倍以上，冠心病致死率位腫瘤、腦血管意外后居第三位。

冠心病的預(yù)防分為一級預(yù)防和二級預(yù)防，一級預(yù)防指減少或控制冠心病的易患因素，降低發(fā)病率，這是真正預(yù)防，也是中老年人進行的主要預(yù)防。二級預(yù)防是對已患冠心病患者采用藥物或非藥物的措施以預(yù)防復(fù)發(fā)或病情加重。

高血壓、高血脂、高血糖、高度肥胖、遺傳因素、精神因素、飲食結(jié)構(gòu)不良、胰島素抵抗、吸煙、活動量小等均是導(dǎo)致冠心病的危險因素。根據(jù)冠心病易患因素，一級預(yù)防內(nèi)容包括： 1、控制血壓。 2、合理飲食結(jié)構(gòu)及熱能攝入，避免超重。防治高脂血癥，降低人群血質(zhì)水平。 3、戒煙。 4、積極治療糖尿病。 5、飲用硬水。軟水地區(qū)須補充鈣、鎂。 6、避免長期精神緊張，過分激動。 7、積極參加體育鍛煉。

冠心病的二級預(yù)防是針對已經(jīng)患了冠心病的患者，是為了控制或延緩冠心病的進展，減少冠心病的并發(fā)癥，使病情長期保持一個穩(wěn)定狀態(tài)，或使原有的病變改善，從而達到降低病殘率和死亡率、提高生活質(zhì)量的目的。采取的主要措施有二個方面：

一　非藥物治療　因為冠心病是一種生活方式疾病，它的發(fā)病、治療、病情控制、康復(fù)等都與生活方式有密切關(guān)系，所以治療性生活方式改變是臨床治療的最基本方法，是藥物治療的基礎(chǔ)，必須切實做好。

1　做好冠心病的宣傳教育工作?；颊呒凹覍賾?yīng)該經(jīng)常學(xué)習(xí)一些冠心病的防治知識，了解冠心病的發(fā)病原因、加重因素、治療措施、常用藥物的使用方法、日常生活應(yīng)該注意的問題，以便在防治該病時給予積極的配合。樹立戰(zhàn)勝冠心病的信心，保持情緒穩(wěn)定樂觀，這對于病情控制、康復(fù)是非常重要的。

2　注意改變不良的生活方式。包括減少冠心病的危險因素，如戒煙、調(diào)整飲食、減輕體重、適量的體力活動和鍛煉等。一般認為，對病情穩(wěn)定但有癥狀的心絞痛病人，或心電圖有缺血性改變的隱性冠心病患者，鍛煉的效果最好，對無并發(fā)癥的心肌梗塞和冠狀動脈搭橋手術(shù)之后的病人，也可以進行適當?shù)倪\動。

3　避免冠心病發(fā)作的誘發(fā)因素。包括飽餐、過度用力、勞累、暴怒、恐怖、大便干燥、飲酒、大量吸煙、寒冷刺激、性高潮等。

4　定期檢查。要注意一些與病情相關(guān)的指標變化情況，如血壓、血脂、血糖、心電圖、心率、脈搏、體重，應(yīng)至少每年檢查一次，及時看醫(yī)生，給予及時而有效的治療，調(diào)整藥物。

5　冠心病患者的自我報警。凡突發(fā)上腹部或胸部疼痛、胸悶、心慌、氣短、疲乏、精神不振、煩躁、頭暈等癥狀，一定要到醫(yī)院去進行檢查，及時治療，不可拖延。

二　藥物治療：是冠心病二級預(yù)防的主要內(nèi)容，直接關(guān)系到病情是否能夠控制、穩(wěn)定、改善，生活質(zhì)量狀況，能否減少或避免出現(xiàn)心肌梗死、猝死等嚴重危險，一定要按照循證醫(yī)學(xué)的要求堅持選好藥，用好藥，達到預(yù)定目標。

1　降脂藥。他汀類藥(辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀)治療目前已成為冠心病二級預(yù)防的基礎(chǔ)治療，既可發(fā)揮降低血脂、穩(wěn)定斑塊的作用，又可以改善血管內(nèi)皮細胞，抗血管內(nèi)炎癥，穩(wěn)定斑塊、不出現(xiàn)心肌梗死，是防事件的關(guān)鍵。在控制飲食基礎(chǔ)上，積極的長期應(yīng)用他汀藥物，可減少20～30 %冠心病的患病率，顯著減少致死或非致死性心肌梗死的發(fā)生、顯著減少冠心病的致死率和致殘率。所有冠心病患者均應(yīng)服用，使低密度脂蛋白 (LDL-C)水平降至2.60 mmol/L(100mg/dl)以下，對極高?；颊?如合并糖尿病或急性冠脈綜合征患者)應(yīng)強化他汀類藥物調(diào)脂治療，使LDL-C降至2.07mmol/L(80mg/dl)以下。

2　抗血小板制劑。血小板是冠脈內(nèi)血栓形成的“元兇”， 阿司匹林是目前二級預(yù)防效果最佳的抗血小板制劑。小劑量阿司匹林(75~150mg/d)可降低慢性穩(wěn)定性心絞痛患者MI和心血管性死亡危險，對胃腸道副作用小，價廉易得, 無禁忌證的患者均應(yīng)服用。對阿司匹林過敏或不能應(yīng)用者，氯吡格雷可作為替代治療。

3　β- 受體阻滯劑。可使心臟性猝死發(fā)生的危險性降低30～50 %，大大增加了冠心病患者的保險系數(shù)，只要無禁忌證，β受體阻滯劑應(yīng)作為穩(wěn)定性心絞痛的初始治療藥物。藥物劑量以能使靜息心率維持在50~60次/分的靶目標水平為益。

4　血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)。對急性心梗的左室重構(gòu)、充血性心力衰竭有確切預(yù)防效果，ACEI可幫助減少斑塊和血栓形成，穩(wěn)定斑塊，延緩AS進展，在高血壓、心力衰竭、心肌梗死、糖尿病等患者中降低心血管事件的療效已經(jīng)大量臨床試驗所證實。ACEI治療能顯著降低無心衰及左心功能不全患者總死亡率。

5　鈣拮抗劑。對心絞痛治療效果卓著，在二級預(yù)防方面，長效鈣通道阻滯劑（硝苯地平控釋片）因療效可持續(xù)２４小時而經(jīng)常優(yōu)于長效硝酸酯，對伴有高血壓的慢性冠心病患者，硝苯地平控釋片有顯著的治療效益，能使主要效益終點事件(包括全因死亡、心肌梗死、頑固性心絞痛、新發(fā)生的心力衰竭、致殘性腦卒中及外周血管重建治療)的發(fā)生率降低13%。特別適用于那些伴有靶器官損害，如冠狀動脈疾病的高血壓患者，有一箭雙雕的效益。它還能預(yù)防心力衰竭。

6　硝酸酯類藥物。常用的為硝酸異山梨酯(消心痛)和5-單硝酸異山梨酯，有較可靠的防治心絞痛、改善心肌缺血的作用。長期服用易產(chǎn)生耐藥性。硝酸異山梨酯作用的持續(xù)時間為4～5h，故以每日3～4次口服為妥，對勞力型心絞痛患者應(yīng)集中在白天給藥。5-單硝酸異山梨酯可采用每日2次給藥。若白天和夜間或清晨均有心絞痛發(fā)作者，硝酸異山梨酯可采用每6 h給藥1次，但宜短期治療以避免耐藥性。臨床上通過保持每日適當?shù)摹盁o硝酸酯效應(yīng)間歇期”來避免發(fā)生耐藥性,普通劑型應(yīng)采用“偏心給藥”法,或者選擇更優(yōu)的制劑如緩釋5-單硝酸異山梨酯(依姆多)等。

7　中醫(yī)藥。中醫(yī)藥預(yù)防冠心病有確切的臨床效果，如復(fù)方丹參滴丸、通心絡(luò)、麝香保心丸等藥，具有降血脂、降血黏度、改善微循環(huán)、抗氧化、抗細胞凋亡、改善內(nèi)皮功能等作用。

8　復(fù)合維生素。主要包括B類維生素，如VB1、VB2、VB6、VB12和葉酸等。研究已證實，高半胱氨酸血癥易造成動脈粥樣硬化，在高血壓、冠心病的發(fā)病中起重要作用。而補充VB6、VB12、葉酸等維生素，可通過不同途徑調(diào)節(jié)半胱氨酸的代謝，從而有效預(yù)防冠心病。

9　備用急救藥物。如硝酸甘油、速效救心丸等，一旦冠心病急性發(fā)作，應(yīng)立即舌下含服。

總之要做到三個ABCDE：第一個：A：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），B：β阻滯劑（β－blocker）,C：戒煙（Cigarette quitting）,D：合理飲食（Diet）,E：運動（Exercise）。第二個：A：阿司匹林（Aspirin），B：控制血壓（Blood pressure control），C：降膽固醇（Cholesterol－lowering），D：控制糖尿病（Diabetes control），E：教育（Education）。第三個：A：血管緊張素受體拮抗劑（ARBS），B：體重指數(shù)控制（BMI control），C：中醫(yī)藥（Chinese medicine），D：復(fù)合維生素（Decavitamin），E：情緒（Emotion）。

第三個“ABCDE”在冠心病二級預(yù)防中同前述的兩個“ABCDE”有同等重要的作用。總之，冠心病二級預(yù)防應(yīng)包含三個“ABCDE”才更加全面、更加科學(xué)。

要持之以恒地在心血管?？漆t(yī)師指導(dǎo)下按時服用藥物，堅持合理健康的生活方式才能延緩阻斷甚至逆轉(zhuǎn)冠心病的發(fā)展，防止心梗再發(fā)。已做過心臟介入或搭橋的患者應(yīng)定期到醫(yī)院或社區(qū)復(fù)查隨訪，獲取防病的指導(dǎo)。