3老年腸梗阻的治療

以個體化為原則，根據(jù)不同病情恰當(dāng)選擇內(nèi)科保守治療或外科手術(shù)處置，局部治療與全身支持相結(jié)合。

(1)保守治療：對于老年性的腸梗阻，在無明確的手術(shù)指證的情況下，應(yīng)當(dāng)以保守治療為首要選擇。在治療期間要嚴密監(jiān)測患者體征和全身情況的變化，判斷病情的發(fā)展趨勢，嚴格掌握保守治療的時限以及及時轉(zhuǎn)為手術(shù)治療的指證和時機。保守治療的措施主要包括：禁食水、持續(xù)有效的胃腸減壓、抗生素的應(yīng)用、糾正水電酸平衡的紊亂、營養(yǎng)支持以及解痙鎮(zhèn)痛等對癥措施。在這些治療措施中有些會給患者帶來一定痛苦，比如放置胃管會造成咽痛惡心，輸注含鉀的液體會因血管刺激而出現(xiàn)疼痛，頻繁抽血化驗造成老人疼痛不適甚至抵觸等等。而此時作為患者家屬應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)務(wù)人員做好說服和安慰老人的工作，使治療能夠順利進行。

⑵手術(shù)治療：對于老年腸梗阻的手術(shù)治療涉及如下三個方面問題：一是手術(shù)指證，即是否需要手術(shù)治療；二是手術(shù)時機的把握，即何時手術(shù)；三是術(shù)式的選擇，即手術(shù)怎么做。

首先，關(guān)于是否需要手術(shù)治療（手術(shù)指證）的問題。出現(xiàn)下列情況時往往需手術(shù)治療：⑴嵌頓疝引起的腸梗阻；⑵老年性腸套疊；⑶腫瘤性腸梗阻；⑷粘連性腸梗阻保守治療超過36小時無緩解且逐漸加重者；⑸老年性梗阻常起病隱匿、病因不明，但當(dāng)中毒癥狀加重甚至有休克跡象時，應(yīng)及時手術(shù)探查，明確病因、接觸梗阻、挽救生命。

其次，如何把握手術(shù)時機的問題。如上所述，在有明確的手術(shù)指證的情況下均應(yīng)盡早手術(shù)。針對老年人有其特殊的情況，因為年老體衰，甚至已經(jīng)是“百病纏身”，再雪上加霜的出現(xiàn)腸梗阻病癥，往往是臨床上常見的情況。此時醫(yī)生手術(shù)時機的把握就顯得尤為重要，卻也往往更是一種兩難選擇。既不能再草率決定手術(shù)造成老人不能耐受手術(shù)和麻醉的創(chuàng)傷，使病情進一步惡化，甚至急轉(zhuǎn)之下，與手術(shù)的初衷相悖，也不能因忌憚較差的基礎(chǔ)體質(zhì)而坐視明確的手術(shù)指證不顧，一味的堅持“保守下去”，而最終錯失手術(shù)時機，導(dǎo)致患者的死亡。筆者認為，對于已有明確手術(shù)指證的老年人，手術(shù)時機的把握應(yīng)當(dāng)擇期手術(shù)更加積極，也就是說對于老年人常見的高血壓、糖尿病、老慢支，甚至對于一些病例即便合并有不穩(wěn)定型心絞痛、頻發(fā)室早、心功能不全等較為嚴重的基礎(chǔ)病癥，都不應(yīng)成為急診搶救手術(shù)的禁忌。

第三，關(guān)于手術(shù)怎么做（術(shù)式的選擇）的問題。手術(shù)方式必須是根據(jù)老年患者的全身狀況和局部病情，選擇個體化的手術(shù)方案。最理想的情況是解決問題，簡單安全，盡量縮短麻醉手術(shù)時間，盡量減少手術(shù)副損傷，以利于術(shù)后的恢復(fù)。

⑴對于粘連性腸梗阻，入腹時盡量避開原切口，入腹后判斷梗阻部位所在（結(jié)腸/小腸），探查腸袢及系膜的關(guān)系和扭轉(zhuǎn)的方向。松解粘連帶時提倡銳性分離，防止鈍性剝離時損傷甚至撕破腸壁。對于粘連緊密無法分離的腸管團，如累及腸管不多可予以切除。充分減壓腸管內(nèi)積氣積液，減少毒素的吸收。

⑵對于結(jié)腸癌性梗阻，左半結(jié)腸癌和右半結(jié)腸癌處理的原則是有差異的。對于右半結(jié)腸癌所致梗阻，如老人全身狀況良好，預(yù)計可以耐受較長時間手術(shù)時，應(yīng)爭取做一期切除腸吻合，同時做淋巴結(jié)清掃。對于左半結(jié)腸癌梗阻時，選擇一期切除腸吻合時要尤為謹慎，通常選擇二期手術(shù)來處理。

⑶對于一般情況極差，無法耐受長時間、大創(chuàng)傷手術(shù)，且保守治療無效者，可行單純梗阻近端造瘺術(shù)，以最小的代價解除梗阻，挽救生命，爭取延長患者的生存時間。

⑷對于采取一期腫瘤切除腸吻合者，所遵循的經(jīng)典原則是“上要空、口要松、下要通”，我們認為還應(yīng)當(dāng)補充一句“血要足”，即吻合的腸段要有充足的血液供應(yīng)。綜上才能盡最大可能避免腸漏這一消化道吻合最嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，老年人腸梗阻的病理生理變化是一個連續(xù)、動態(tài)的過程，而且經(jīng)常起初時癥狀不明顯，而隨著梗阻的持續(xù)不緩解，毒素的不斷吸收，內(nèi)環(huán)境紊亂的逐漸加劇，當(dāng)突破一個臨界值時，病情會急轉(zhuǎn)直下，甚至短時間內(nèi)即可造成患者的死亡。故而，在陪伴和照料老人生活的同時，還應(yīng)當(dāng)有意識觀察和詢問老人的不適或其他異常情況，特別是長時間不排便、排氣，伴有腹脹、腹痛，甚至出現(xiàn)嘔吐時，就要警惕腸梗阻發(fā)生的可能，并及時就醫(yī)。就診后，配合醫(yī)生的病史采集，完成體格檢查和充分必要的輔助檢查，在此基礎(chǔ)之上才能夠?qū)夏耆四c梗阻的病因、程度以及預(yù)后有一個準確判斷，進而選擇正確的治療方案、最佳的手術(shù)時機和恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。只有做到這些，才能更好的維護老年患者的健康。（李曉鷗 董滿庫 張宏文 李成林 崔彥 解放軍第306醫(yī)院普通外科）