這是一個偶然得之的“突發(fā)奇想”：2013年初，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院醫(yī)療科科長張宏雁在學(xué)駕駛時，被嚴(yán)厲的師傅訓(xùn)得“欲哭無淚”，那位師傅嚴(yán)厲地說：“如果現(xiàn)在不好好學(xué)，開上路，駕照上的12分馬上就會被扣光?！被氐娇剖?，她正在抱怨這事，卻突然“靈光一閃”：醫(yī)院一直抓合理安全用藥，可是“大處方”、隨意開藥卻屢禁不止，要不，咱們也像管駕照一樣來管用藥？
從這個靈感開始，醫(yī)院經(jīng)過一系列調(diào)研論證和制度建構(gòu)，2013年底，在國內(nèi)率先對醫(yī)生用藥實行“駕照式”管理模式。時至今日，在整個醫(yī)院“生態(tài)”中，這個從“管藥”入手的小動作，究竟能發(fā)揮多大作用？作秀？“新瓶裝舊酒”？還是確有實效？請看記者調(diào)查——
從“人心”入手管人：“掣肘”醫(yī)師處方權(quán)
“相信每個人都注意到電視上經(jīng)常報道“駕照式”記分管理嚴(yán)處違章行駛的有效性。”已身為西南醫(yī)院醫(yī)教部副主任的張宏雁，在今年11月下旬舉辦的全軍“駕照式”合理用藥管理演示會上“開門見山”。
的確，對比“交通”和“管藥”可以發(fā)現(xiàn)，交通法規(guī)駕照管理突出特點就是違章行為分級分類、處罰逐漸累加周期記分、與個人駕照持有直接關(guān)聯(lián)?！肮芩幑茚t(yī)生與管車管駕駛員有相似、相通之處，尤其是交通法規(guī)中對機動車通行規(guī)定及對駕駛證記分管理，給予我們極大啟示?！蔽髂厢t(yī)院郭繼衛(wèi)院長介紹道。
交通治理中對駕照的管理，兼顧了“小錯心理”和“累犯恐懼”平衡，既滿足了“容錯式管理”的人性化原則，又設(shè)定了12分“限制性天花板”條件，簡單的講，就是容忍犯小錯、但是不能容忍反復(fù)犯小錯；可以允許犯錯、但是不能無限制、沒有度的犯錯?！榜{照式”合理用藥管理，正是“直指人心”，緊扣“醫(yī)師處方行為”這個關(guān)鍵來進(jìn)行設(shè)計。
實施過程中，院方發(fā)給醫(yī)生的記分卡好比開藥“駕照”。 這張卡借鑒駕照扣分模式，總共有12分，根據(jù)醫(yī)生不合理用藥的程度，將錯誤用藥分為一類、二類和三類。一類錯誤扣0.5分，主要包括處方書寫不規(guī)范、療程不符合一般規(guī)定等；二類錯誤扣1分，包括用法、用量不適宜，療程偏長等；三類錯誤扣2分，主要指超常規(guī)用藥，例如無正當(dāng)理由開具單張金額大于1500元的處方。
根據(jù)扣分的多少，該院將對醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)等級的處罰：扣分在6分以下為一級，西南醫(yī)院將發(fā)短信提醒醫(yī)生，并通報科室主任；扣分滿6分為二級，醫(yī)生將暫停處方權(quán)一周，參加合理用藥知識補習(xí)班，并自付培訓(xùn)班費用，考試合格才能恢復(fù)處方權(quán)；扣滿12分的醫(yī)生將受到最嚴(yán)重的三級處罰，面臨降級、停崗等處理。
西南醫(yī)院共有醫(yī)生近千名，用藥“駕照式”管理實行兩年多來，共有760余名次的醫(yī)生因為用藥不合理被記分，累計扣分近1000分，取消處方權(quán)1人，對75人暫停處方權(quán)。
有罰亦有獎。西南醫(yī)院以合理用藥更優(yōu)秀的醫(yī)師為標(biāo)尺，讓醫(yī)師之間比起來。對合理用藥率靠前的前10位醫(yī)師，向全院公示表彰，余者則提醒式警告；比用藥金額排名，對全院藥品使用情況進(jìn)行排序，用藥體現(xiàn)治療性。
“我們希望所有醫(yī)生都能明白，用藥產(chǎn)生的不良反應(yīng)，對患者來說無疑也是一種風(fēng)險，合理用藥不一定能完全避免風(fēng)險，但不合理用藥一定會增加患者的風(fēng)險?！蔽髂厢t(yī)院郭繼衛(wèi)院長說。
從“系統(tǒng)”入手管車：各項機制聯(lián)動治理
西南醫(yī)院的門診每天開出處方9000多張，住院部則要開出近一萬條的醫(yī)囑，為使“記分卡系統(tǒng)”能真正管住醫(yī)生手中的筆，西南醫(yī)院配套開發(fā)了一套合理用藥監(jiān)控軟件和審方軟件，輔助藥師實時監(jiān)控醫(yī)生開出的每一張醫(yī)囑和處方。如遇到疑似不合理用藥處方或醫(yī)囑，系統(tǒng)將第一時間通知藥師調(diào)閱判斷是否合理。在“駕照式”合理用藥演示會上，記者見到了這一系統(tǒng)，方便快捷、一目了然。
而此系統(tǒng)只是整個“大聯(lián)動系統(tǒng)”的一個組成部分。
類比交通規(guī)則和行車規(guī)范，西南醫(yī)院制定駕照式合理用藥管理規(guī)章制度和系列用藥規(guī)范。完善醫(yī)師處方權(quán)授權(quán)規(guī)范，配發(fā)處方章，分類分級管理處方權(quán)。明確責(zé)任組醫(yī)師管理規(guī)范，將藥占比管控沿著“院級—科級—責(zé)任組醫(yī)師”推進(jìn)。
類比交通警察，西南醫(yī)院擴充壯大以藥師為主體的駕照式合理用藥監(jiān)控中心隊伍。在“駕照式”記分管理流程中，掌握“生殺大權(quán)”的是醫(yī)院以臨床藥師組為主體的駕照式合理用藥監(jiān)控中心，負(fù)責(zé)審查判定醫(yī)師用藥是否合理。
類比攝像監(jiān)控電子眼等執(zhí)法手段，西南醫(yī)院研發(fā)了系列智能管藥軟件形成信息化系統(tǒng)。那套“駕照式合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)”，每天可從20000多條醫(yī)囑以及7000張?zhí)幏叫畔⒅泻Y選出可疑不合理用藥供藥師審核；前置審方和PASS系統(tǒng)嵌入到醫(yī)師工作站，能提前預(yù)警不合理用藥；“合理用藥駕照記分卡系統(tǒng)”，可分年度管理和存檔全院醫(yī)師合理用藥缺陷記錄；“移動藥師工作站”，可以讓藥師實現(xiàn)移動查房；“臨床路徑信息化系統(tǒng)”，可通過臨床路徑實施標(biāo)準(zhǔn)化用藥治療；“駕照式合理用藥手機APP”，可讓醫(yī)師通過手機查詢不合理用藥提醒、進(jìn)行申訴。
類比路況整治，西南醫(yī)院對藥品使用不斷進(jìn)行清理優(yōu)化，像限車流一樣限藥流，防止進(jìn)入醫(yī)院藥品過多過濫。西南醫(yī)院淘汰藥品定了“兩條紅線”：即臨床用量異常增長、不合理使用濫用現(xiàn)象突出、耐藥嚴(yán)重的予以淘汰，質(zhì)量無法保證的藥品予以淘汰。近三年共淘汰808個品規(guī)，將輔助性中成藥從690多種降到了241種，砍掉了近2/3。對于使用量特別巨大、排名前14位的輔助藥品，予以暫停在院使用。
從“克難”入手管“修”：在克服阻力中讓制度標(biāo)準(zhǔn)剛性運行
“駕照式”安全用藥管理出臺伊始，便有不同的聲音響起，醫(yī)師們普遍抵觸情緒較大。
合理用藥并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但是要制定扣分質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)卻需要有一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)無可參考對象，可歸納為“無法可依”，相當(dāng)于無交通規(guī)則，這該怎么辦？
年輕的藥師怎么能指導(dǎo)從醫(yī)幾十年、臨床經(jīng)驗極為豐富的醫(yī)師？口腔科有一位教授，與藥師發(fā)生激烈爭執(zhí)，他認(rèn)為口腔科手術(shù)基本上都是三類手術(shù)，因此在圍手術(shù)期用藥上不服藥師的點評。
兩個三級教授12分扣完后來找院長，說扣分扣得冤枉，希望取消扣分。申訴機制如何建立，醫(yī)師受罰后找科長、找主任、找院長，憑面子辦事？
制度設(shè)計者們明白，如果不能妥善解決這些問題，那么這套制度很快就會“形同虛設(shè)”。從2013年到2015年，“駕照式”管理模式一邊“攻堅克難”，一邊堅決施行。
——系統(tǒng)梳理了近十年的不合理用藥監(jiān)控記錄，從數(shù)萬條監(jiān)控處罰記錄中歸納，總結(jié)出醫(yī)院常見的不合理用藥問題，然后進(jìn)行分類。
——參照了《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等法規(guī)性文件，根據(jù)錯誤大小類別，進(jìn)行分級分類，賦予“駕照分”和“質(zhì)控分”權(quán)重。
——組織藥事管理與藥物治療學(xué)委員會以及臨床專家對初步制定的扣分質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行多輪次專家審議。
——將臨床藥師分別按照分片包干、駐科主管的方式分配到全院30多個臨床科室，藥師下臨床，讓藥師與醫(yī)師零距離接觸，共同查房。
——強化培訓(xùn)考核，研發(fā)了網(wǎng)上駕照合理用藥考試系統(tǒng)，可以自主學(xué)習(xí)、?？瓶荚?、處方權(quán)資格考試，既可專項考試也可進(jìn)行平時抽考等，而且在手機上也可以做題考試。
——壯大臨床藥師隊伍。2013年至今，醫(yī)院嚴(yán)控編制，其它科室都要求減員，唯獨同意給臨床藥師隊伍新增5-10個動態(tài)編制，目標(biāo)計劃建設(shè)30-40人以上的臨床藥師隊伍。
近期，西南醫(yī)院組織了“駕照式”合理用藥管理專題問卷調(diào)查，發(fā)放全院各級醫(yī)師共計220人份，調(diào)查結(jié)果顯示，超過90%的人認(rèn)為該種管理模式能夠主動引導(dǎo)醫(yī)生規(guī)范用藥行為，77.2%認(rèn)為“記分”管理必要的，88.8%認(rèn)為其管理嚴(yán)格，95%的醫(yī)師認(rèn)為，現(xiàn)在他們會主動學(xué)習(xí)用藥知識，主動管理自己的處方，愿意、積極接受藥師等管理部門的指導(dǎo)。
從“大勢”入手治路：鋪就創(chuàng)新惠民的陽光道
兩年來，在“駕照式”合理用藥管理模式的推行中，西南醫(yī)院一直緊盯國家即將實施的“醫(yī)藥分離”大政方針，通過進(jìn)口設(shè)卡、出口疏通和信息化、透明化等措施，鋪設(shè)了一條陽光采購、陽光用藥的惠民路。藥事管理成功實現(xiàn)了從“物”向“人”的轉(zhuǎn)型，即以藥品供應(yīng)管理為中心，轉(zhuǎn)向以病人為中心，保證病人安全、有效、經(jīng)濟的合理用藥。
用藥的嚴(yán)控，帶來的是醫(yī)生用藥更為細(xì)心、謹(jǐn)慎、準(zhǔn)確。該院藥劑科醫(yī)生介紹到，藥劑科有一專人值守的電話，用于解答醫(yī)生關(guān)于用藥的疑問，原先每天接到的電話在十個左右，如今每天的醫(yī)生來電有兩三百個。不僅如此，醫(yī)生尋求藥師進(jìn)行會診的數(shù)量，也從系統(tǒng)實行前的每年300余次，提升到目前的每年一千余次。
醫(yī)生用藥的謹(jǐn)慎、準(zhǔn)確，則為患者帶來了實實在在的好處。一方面，合理用藥為患者排除了風(fēng)險，同時，也降低了患者的治療費用。該院醫(yī)教部醫(yī)療科科長盧長偉列舉了幾組數(shù)據(jù)：來院就診患者的藥占比，2013年為45%，目前則下降至38%左右，最低達(dá)到了27%。每門診人次藥費，從2013年的人均288元，下降至目前人均256元；每住院人次藥費，從2013年的人均9600元左右，下降至目前的6500元左右。
