作者簡(jiǎn)介：顧建文，著名腦外科專家，博士導(dǎo)師，解放軍第306醫(yī)院院長(zhǎng)，主任醫(yī)師，全軍神經(jīng)外科副主委，中華醫(yī)學(xué)會(huì)理事。

枕大孔腹側(cè)腫瘤的外科治療要求對(duì)手術(shù)入路的暴露、術(shù)中椎動(dòng)脈及神經(jīng)根的處理很嚴(yán)格。臨床多常見與腦膜瘤。表現(xiàn)多以頸項(xiàng)部不適起病，漸出現(xiàn)聲嘶、音調(diào)低沉、吞咽困難、嗆咳，胸部束帶感，四肢無力。體檢發(fā)現(xiàn)：咽反射減退或消失，發(fā)音障礙，懸雍垂偏移，胸鎖乳突肌、斜方肌無力，伸舌偏移，單肢或四肢肌力減退，肩帶肌及上肢肌萎縮，T2-5平面以下淺感覺減退。經(jīng)MRI檢查并確立診斷。

手術(shù)方法

患者側(cè)臥位，頭部略前旋。取耳后“C”型切口，起于耳廓上緣后方，弧形延向后下，再轉(zhuǎn)向前下，止于胸鎖乳突肌中點(diǎn)上方。皮膚切開，將斜方肌、頭夾肌、頸夾肌、肩胛提肌自枕骨離斷、翻向前下方，顯露頭后大直肌、下斜肌和上斜肌圍成的枕下三角。在此三角內(nèi)可捫及下方走行的椎動(dòng)脈。從枕骨上切斷頭后大直肌的附著點(diǎn)，將其游離、翻向后下；在C1橫突上離斷下斜肌附著點(diǎn)，將其游離、翻向后下；離斷上斜肌在枕骨的附著點(diǎn)，翻向前下。此時(shí)可見從C1橫突孔穿出的椎動(dòng)脈，被靜脈叢包繞并向后走行于椎動(dòng)脈溝內(nèi)約2cm，折向內(nèi)、穿過硬腦膜入顱。骨膜下沿椎動(dòng)脈溝將椎動(dòng)脈推開，游離并咬除C1半側(cè)后弓，咬除枕骨鱗部，打開枕大孔。切開寰枕關(guān)節(jié)囊，咬除、磨除C1外側(cè)塊及枕骨髁后部約1cm。如腫瘤主體達(dá)橋腦水平，還應(yīng)切除部分乳突，顯露乙狀竇及其前部。“Y”剪開并懸吊硬腦膜，將硬脊膜連同椎動(dòng)脈一起向前方牽開，充分暴露枕大孔區(qū)腫瘤。銳性切開腫瘤和神經(jīng)表面的蛛網(wǎng)膜，可見CN及C1神經(jīng)根常常走行于腫瘤的外表面。用神經(jīng)剝離子游離神經(jīng)后，鏟除腫瘤附著于硬腦膜上的基底，離斷血供后，分塊或整塊切除腫瘤。

既往枕大孔區(qū)病變的手術(shù)常用一側(cè)枕下乙狀竇后入路及頸椎后入路，此入路對(duì)于顯露枕大孔腹側(cè)具有較大的局限性，特別當(dāng)病變?yōu)槟X膜瘤、位于枕大孔腹側(cè)并向雙外側(cè)生長(zhǎng)時(shí)，上述兩種入路難以充分暴露病變，而且同側(cè)頸神經(jīng)、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ顱神經(jīng)及椎A(chǔ)顱內(nèi)段大多位于腫瘤的表面且面對(duì)術(shù)者，手術(shù)不僅難以首先鏟除腫瘤基底、離斷血供，出血多而且容易造成上述神經(jīng)、血管的損傷。采用遠(yuǎn)外側(cè)入路暴露后，術(shù)者可從下腦干外側(cè)呈切線直視枕大孔腹側(cè)及對(duì)側(cè)區(qū)域，病變暴露充分，可以比枕下乙狀竇后入路縮短手術(shù)路徑約2～3Cm，至少增加視角15~20o，術(shù)野明顯擴(kuò)大。椎A(chǔ)顱內(nèi)段及同側(cè)頸神經(jīng)、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ顱神經(jīng)基本可以直視，可以直視下直接鏟除腫瘤基底，從而離斷腫瘤血供，便于腫瘤手術(shù)切除，同時(shí)避免和減少神經(jīng)、血管損傷，即使出現(xiàn)損傷亦有條件術(shù)中行吻合或修復(fù)。采用遠(yuǎn)外側(cè)入路行腫瘤切除，除走行腫瘤表面的副神經(jīng)因影響手術(shù)操作被犧牲外，無其他醫(yī)源性神經(jīng)損傷，患者手術(shù)療效好，術(shù)前癥狀均明顯改善或消失。

遠(yuǎn)外側(cè)入路通過磨除枕骨髁和外側(cè)塊的方法，可以擴(kuò)大術(shù)野、增加暴露。特別是腫瘤較大并長(zhǎng)至對(duì)側(cè)時(shí)，此入路的優(yōu)點(diǎn)可以充分體現(xiàn)。枕骨髁長(zhǎng)度約為30+/-4毫米，每磨除枕骨髁1毫米，可以向腹側(cè)擴(kuò)大視角大約2.4o，磨除枕骨髁1/3，可增大視角15.9o，磨除1/2可增大19.9o。當(dāng)腫瘤前后徑比較大、腦干被向后推壓明顯時(shí)，術(shù)野可操作空間較大，枕骨髁磨除范圍可以相對(duì)減小，反之磨除范圍應(yīng)相對(duì)擴(kuò)大。磨除前先打開寰枕關(guān)節(jié)囊，可先將枕骨髁內(nèi)部磨空，然后再用咬骨鉗將皮質(zhì)部分切除，操作需謹(jǐn)慎細(xì)致，避免誤傷，磨除過程常常會(huì)碰到髁后靜脈出血，可以采用明膠海綿填塞或骨臘封閉處理之。由于磨除枕骨髁和C1外側(cè)塊破壞了寰枕關(guān)節(jié)，影響顱枕交界區(qū)穩(wěn)定性，所以既要考慮磨除，增加腫瘤的暴露，又要慎重，以免導(dǎo)致穩(wěn)定性問題。當(dāng)磨除枕骨髁超過1/2時(shí)，需行植骨、固定。本組病例磨除范圍均在1cm以內(nèi)，未超過枕骨髁長(zhǎng)度的1/2，我們認(rèn)為已經(jīng)能夠較好地暴露腫瘤，滿足手術(shù)需要，所有病人均未植骨，術(shù)后病人恢復(fù)良好，未出現(xiàn)穩(wěn)定性問題。

手術(shù)過程中椎動(dòng)脈的處理至關(guān)重要。椎動(dòng)脈出橫突孔到穿入硬膜的平均距離 22+/-3毫米，椎動(dòng)脈穿過硬膜到發(fā)出小腦后下動(dòng)脈分支的平均距離17+/-8毫米，顯露此段椎動(dòng)脈須盡量減少損傷。暴露、游離顱外段椎動(dòng)脈時(shí)，首先要識(shí)別由頭后大直肌、上斜肌、下斜肌構(gòu)成的枕下三角，椎動(dòng)脈在此三角下方走行，可通過捫診的方法辨清其方向，注意避免使用電刀直接損傷。分離位于椎動(dòng)脈溝內(nèi)部分時(shí)，應(yīng)自后向前在骨膜下進(jìn)行，將骨膜和椎動(dòng)脈一并向內(nèi)上推開即可。椎動(dòng)脈的顱外段常常被靜脈叢包繞，顯露時(shí)過程中常會(huì)引起比較麻煩的靜脈叢出血，可用明膠海綿壓迫和雙極電凝止血。除非必須，亦可將椎動(dòng)脈連同靜脈叢一起分離，不必打開靜脈叢從而減少手術(shù)出血；椎動(dòng)脈顱內(nèi)段的識(shí)別與處理非常重要，當(dāng)腫瘤較小時(shí)，?？梢钥吹阶祫?dòng)脈被腦膜瘤推向后外側(cè)，然后向內(nèi)上走行?？梢匝祫?dòng)脈走行，銳性分離腫瘤與椎動(dòng)脈之間的蛛網(wǎng)膜，游離椎動(dòng)脈。當(dāng)腫瘤較大、向后外生長(zhǎng)并將椎動(dòng)脈包繞時(shí)，可以通過椎動(dòng)脈從硬膜外穿入硬腦膜的部位推斷其進(jìn)入硬膜下起始處，然后分別從起始處的頭端和尾端鏟除基底，當(dāng)接近椎動(dòng)脈時(shí)，可以循椎動(dòng)脈的大致走行在其背側(cè)銳性切開腫瘤，首先顯露并游離椎動(dòng)脈背側(cè)，然后分別自頭端和尾端繞過椎動(dòng)脈、鏟除其腹側(cè)的腫瘤，游離椎動(dòng)脈腹側(cè)部分。在到達(dá)對(duì)側(cè)時(shí)，需謹(jǐn)防傷及對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈。在涉及椎動(dòng)脈的操作過程中，須仔細(xì)、慎重，如有破裂不要驚慌，即刻行妥善修復(fù)。

腦膜瘤多為膨脹、壓迫性生長(zhǎng)，與周圍的神經(jīng)根、延髓、頸髓邊界清楚。即使因?yàn)殚L(zhǎng)期壓迫，局部出現(xiàn)粘連，只要嚴(yán)格循蛛網(wǎng)膜界面操作，多能將腫瘤與神經(jīng)組織分離。本組病例在切除腫瘤前，先銳性剪開腫瘤表面的蛛網(wǎng)膜，將腫瘤表面的神經(jīng)根游離、向內(nèi)側(cè)牽開，副神經(jīng)脊髓支或C1神經(jīng)的感覺根經(jīng)上述操作仍明顯影響手術(shù)者，可考慮切斷。如后組顱神經(jīng)在穿出硬腦膜處被腫瘤包繞或向后方推壓，可采用分別從頭端和尾端切除腫瘤，然后“掏空”神經(jīng)腹側(cè)腫瘤的方法，從而達(dá)到保護(hù)神經(jīng)的目的。腫瘤與腦干或頸髓界面的分離，應(yīng)在顱內(nèi)壓較低的狀態(tài)下進(jìn)行。如腫瘤較大，可采用術(shù)前行腰穿、術(shù)中放液的方法，分塊或瘤內(nèi)切除腫瘤，腫瘤“囊內(nèi)壓”降低后，將瘤皮牽向外側(cè)就能顯露腫瘤與腦干、頸髓的蛛網(wǎng)膜界面，銳性切開，便可順利游離、切除腫瘤，同時(shí)保護(hù)腦干、頸髓完好。

手術(shù)結(jié)束時(shí)須嚴(yán)密縫合硬腦膜。如難以縫合，可應(yīng)用自體筋膜或生物膜修補(bǔ)，并用生物膠涂敷，減少腦脊液漏出。因本入路切開/斷肌肉組織較多，如硬腦膜縫合不夠嚴(yán)密，局部積液，容易引起感染，需慎重對(duì)待。