作者簡介：顧建文，著名腦外科專家，博士導(dǎo)師，解放軍第306醫(yī)院院長，主任醫(yī)師，全軍神經(jīng)外科副主委，中華醫(yī)學(xué)會(huì)理事。
編者按：視神經(jīng)管腫瘤切除是神經(jīng)外科高難手術(shù)，利用顯微外科技術(shù)安全顯露眶上裂外側(cè)部、眶上裂中央部，切除腫瘤。并保護(hù)眶尖部血管神經(jīng)，特別是視神經(jīng)和動(dòng)眼神經(jīng)要求操作很精細(xì)。這也是對高年資神經(jīng)外科醫(yī)師的考驗(yàn)。
視神經(jīng)管腫瘤切除（Resection of optic nerve tumor via transcranio-orbtal approach），根據(jù)視神經(jīng)鞘腫瘤位置采用三種不同經(jīng)顱入路:①單側(cè)額部入路;②經(jīng)額經(jīng)眶上緣入路; transcranio-orbital approach③經(jīng)額經(jīng)顴經(jīng)眶上緣入路,利用顯微外科技術(shù)安全顯露眶上裂外側(cè)部、眶上裂中央部切除腫瘤。保護(hù)眶尖部血管神經(jīng)。腫瘤(扁平型)包繞視神經(jīng)縱行生長呈現(xiàn)“雙軌征”,早期手術(shù)（early stage operation for optic nerve tumor）切除視神經(jīng)鞘腫瘤有在徹底切除腫瘤的同時(shí)保存眶尖部其他神經(jīng)血管的優(yōu)點(diǎn),部分患眼的視力亦可保留。
解剖：視神經(jīng)管作為顱眶溝通的管道，有視神經(jīng)通過和眼動(dòng)脈伴隨。視神經(jīng)管有二口、四壁、一狹部，即顱口、眶口，上壁、下壁、內(nèi)側(cè)壁、外側(cè)壁，及視神經(jīng)管狹部。其顱口為水平卵圓型、外鄰蝶骨小翼根部及前床突基底部，下有頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段。Mansalco[1]報(bào)告了83例成人顱骨標(biāo)本視神經(jīng)管的測量結(jié)果，顱口寬度5.0～9.5mm，平均值7.18mm，眶口寬4.0～6.0mm，平均4.87mm，Lang的觀察結(jié)果與上述測量值基本一致[2]。Slavin[3]對20例成人標(biāo)本的視神經(jīng)管進(jìn)行測量結(jié)果為：顱口寬4～7mm，平均5.14mm，眶口寬4～6mm，平均5.20mm，高4～7mm，平均5.38mm；OC內(nèi)ON直徑2～3mm，平均2.62mm。管內(nèi)視神經(jīng)長度約10mm[3，5]。OC從后內(nèi)斜向前外，并與中線矢狀面成一約30°的角。Slavin報(bào)告管頂長6～12mm，平均9.91mm，管底長5～8mm，平均6.30mm[4]。Lang測量了成人OC的數(shù)值，結(jié)果為：視神經(jīng)管長7.3～12mm，平均9.8mm；視神經(jīng)管狹部寬4.0～5.1mm，平均4.63mm，高4.1～6.2mm，平均5.10mm；管頂?shù)钠骄穸葹?.09mm，而在距顱口2mm時(shí)OC頂部顯著變薄。另外有1%～2%的成人OC突入到蝶骨小翼根部。
OC顱口為水平卵圓型，眶口為垂直卵圓形。在進(jìn)眶時(shí)變狹窄，其內(nèi)側(cè)壁遠(yuǎn)端較近端變厚，這一增厚部分稱為視神經(jīng)管環(huán)（Opticring），該環(huán)借骨性結(jié)構(gòu)分隔蝶篩竇。視神經(jīng)管中部管壁平均厚0.21mm，環(huán)部平均厚0.57mm[4]，這樣OC遠(yuǎn)端包括最窄、最厚部。在行OC減壓時(shí)，必須去除遠(yuǎn)端最窄、最厚部，并打開ON鞘[5]。然而對于打開ON鞘仍有爭論，認(rèn)為當(dāng)打開鞘時(shí)會(huì)破壞ON的血液供應(yīng)而造成視力損害。
影像：自70年代以來，一些學(xué)者開始應(yīng)用CT掃描技術(shù)對顱底結(jié)構(gòu)進(jìn)行解剖學(xué)研究。Berlis和Schumacher[6]對60例歐洲成人顱骨標(biāo)本進(jìn)行了CT測量并與解剖結(jié)果進(jìn)行比較，視神經(jīng)管與中線平均角度為39.1°，實(shí)際解剖測量值30°。使用CT測量OC顱口、眶口及中部所得與直接解剖所得值對比發(fā)現(xiàn)，前者均大于后者，這是由于兩種方法測量平面不同所致。對于OC，冠狀掃描較理想，垂直徑測量結(jié)果較橫徑與實(shí)際情況更接近。同時(shí)兩位學(xué)者對CT掃描上OC顱口的兩種變異作了解釋，其一“鑰匙孔”為顱口底的兩種變異作了解釋，其一“鑰匙孔”為顱口底部缺失所致，出現(xiàn)率約3.3%；其二“8”字型孔，為眼動(dòng)脈走于一獨(dú)立管道。該孔與蝶骨小翼連在一起。產(chǎn)生雙管口。出現(xiàn)率約2.5%。Bourjat等人[11]報(bào)告了一例同一患者出現(xiàn)的這兩種變異，并從發(fā)生學(xué)上進(jìn)行了解釋。在胎兒發(fā)育過程中，OC和眶裂首先由OC前柱分開，接著才由后柱分開，隨后前后柱融合為OC柱，“鑰匙孔”是由于缺乏OC后柱所致，“8”字型孔是由于缺乏OC前、后柱的融合。
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