21 世紀(jì)以來(lái)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)建設(shè)的快速發(fā)展，各種事故特別是惡性災(zāi)難性事故時(shí)有發(fā)生，如火災(zāi)、爆炸事故、山火等。這些事故往往傷員眾多，且同時(shí)合并吸入性損傷、爆震傷或其他復(fù)合傷，此外還有化學(xué)物質(zhì)中毒等，傷情嚴(yán)重、復(fù)雜，救治難度大。

一、 成批燒創(chuàng)傷的特點(diǎn)

成批燒傷是指同一致傷原因、同一時(shí)間引起的多人燒傷，病人總數(shù)在10例以上，或嚴(yán)重?zé)齻^(guò)5例為成批燒傷。成批燒創(chuàng)傷與散發(fā)病例相比往往有三個(gè)顯著不同的特點(diǎn): ①成批燒傷受傷人數(shù)眾多，現(xiàn)場(chǎng)嚴(yán)重?fù)p毀，秩序混亂，傷員難以自救互救；②事發(fā)地常較偏遠(yuǎn)，交通條件欠佳，首批抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的醫(yī)務(wù)人員往往不具備燒傷專科臨床工作經(jīng)驗(yàn)，首診多以初級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)為主，同時(shí)又缺乏便捷有效的液體復(fù)蘇及創(chuàng)面處理等條件，難以立即開(kāi)展大規(guī)模補(bǔ)液抗休克治療，休克發(fā)生率高，延遲復(fù)蘇導(dǎo)致多器官功能損害、創(chuàng)面感染等并發(fā)癥的發(fā)生率高，增加了救治難度和病死率；③成批燒傷救治需要大量的人、財(cái)、物力資源，單獨(dú)一家醫(yī)院往往難以獨(dú)立解決，常需宏觀調(diào)控。因此，出色的組織指揮工作是保障搶救成功的基礎(chǔ)，而燒傷專科醫(yī)務(wù)人員快速抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行急救是保證救治效果的關(guān)鍵。

二、成批燒創(chuàng)傷的應(yīng)對(duì)策略

患者相關(guān)單位或部隊(duì)的領(lǐng)導(dǎo)和各級(jí)政府部門應(yīng)及時(shí)指揮，組織調(diào)動(dòng)人力物力，開(kāi)展有序的搶救工作，開(kāi)通綠色通道，除分秒必爭(zhēng)地將患者安全撤離現(xiàn)場(chǎng)外，還要做好轉(zhuǎn)診、接收和后續(xù)救治工作準(zhǔn)備。

(一) 現(xiàn)場(chǎng)搶救的組織

成批燒傷受傷人數(shù)眾多，現(xiàn)場(chǎng)秩序混亂，傷情復(fù)雜，首批到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)迅速對(duì)傷員進(jìn)行初次分類，主要找出有休克、呼吸道梗阻、大出血等危及生命并發(fā)癥的傷員，給予及時(shí)的搶救措施，并優(yōu)先后送。對(duì)暫時(shí)沒(méi)有并發(fā)癥的重傷員，也應(yīng)優(yōu)先開(kāi)始補(bǔ)液抗休克，盡快后送。對(duì)輕傷員應(yīng)及時(shí)安撫，依次后送治療。

專科技術(shù)力量“前伸”的現(xiàn)場(chǎng)救治：非燒傷?？漆t(yī)師往往對(duì)成批危重?zé)齻佑|少，對(duì)吸入性損傷和頭面頸部燒傷的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，甚至缺乏危重患者液體復(fù)蘇重要性的基本知識(shí)，故在事故發(fā)生后，應(yīng)第一時(shí)間聯(lián)系派遣富有成批燒傷救治經(jīng)驗(yàn)的燒傷中心專家迅速趕往事發(fā)地，負(fù)責(zé)指導(dǎo)基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的早期救治,包括傷情的判斷和分類，及時(shí)處理危及生命的并發(fā)癥，有效的液體復(fù)蘇,維持氣道通暢和糾正低氧血癥，創(chuàng)面的處理，導(dǎo)尿管的安置與尿量記錄，以及復(fù)合傷的處理原則和必要的環(huán)行焦痂的減張等，以確保輕重患者都能得到及時(shí)正確的早期救治，終止損傷，防治并發(fā)癥,提高搶救成功率。

(二) 成批燒傷病人入院收治程序

分類急救是成批燒傷收容的重要一環(huán)。在接診成批燒傷傷員時(shí)，應(yīng)由高年資燒傷專科醫(yī)師會(huì)同有關(guān)?？迫缂痹\科、腦外科、普通外科、眼科等其他?？漆t(yī)師對(duì)病人進(jìn)行分類，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥，盡快處理。傷員一般應(yīng)分為有并發(fā)癥的特重傷員、重傷員和輕傷員，分別入住相應(yīng)的病房。入住病房后，由相應(yīng)的?？漆t(yī)師進(jìn)一步評(píng)價(jià)病情，開(kāi)展治療。

(三) 成批燒傷病人入院后救治的組織

成批燒傷傷員入院后治療的組織工作，必須有統(tǒng)一的領(lǐng)導(dǎo)，有序進(jìn)行，一般可組建以下機(jī)構(gòu)：

1. 應(yīng)急指揮組 由當(dāng)?shù)卣歪t(yī)院負(fù)責(zé)組成，負(fù)責(zé)人員調(diào)配、物資保障、運(yùn)輸協(xié)調(diào)和組織分流的領(lǐng)導(dǎo)指揮工作。

2. 專家組 由上級(jí)醫(yī)院燒傷專科的專家和其它?？曝?fù)責(zé)人組成，指導(dǎo)治療。

3. 治療組 以燒傷科主任為組長(zhǎng)，醫(yī)生和護(hù)士根據(jù)具體情況分為若干組，必要時(shí)組內(nèi)可補(bǔ)充其它專科醫(yī)生及護(hù)士，負(fù)責(zé)傷員的治療工作。如條件允許，1名嚴(yán)重?zé)齻麄麊T，可由1名高年資?？漆t(yī)師、1～2名住院醫(yī)師組成1個(gè)特醫(yī)組，每2名嚴(yán)重?zé)齻麄麊T，配備1組護(hù)理人員。輕傷員由專人負(fù)責(zé)治療，以免忽視病情，由輕變重。

4. 藥品器材檢查保障組 由藥劑科、器械科、血庫(kù)和輔診科室的相關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)藥品、器械、敷料和血制品的采購(gòu)與供應(yīng)，以及化驗(yàn)檢查、放射檢查、B超檢查等。

5. 后勤組 負(fù)責(zé)傷員營(yíng)養(yǎng)供給，調(diào)配車輛運(yùn)輸?shù)群笄谑聞?wù)。

(四) 成批燒傷病人入院后早期搶救要點(diǎn)

1. 輕度和無(wú)休克表現(xiàn)的中度燒傷：

(1) 進(jìn)一步判斷傷情 計(jì)算確切的燒傷面積，重點(diǎn)檢查氣道是否通暢、有無(wú)復(fù)合傷或中毒、有無(wú)需要切開(kāi)減張的環(huán)形焦痂；

(2) 鎮(zhèn)靜、止痛 疼痛明顯者，應(yīng)酌情使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，減輕患者痛苦；

(3) 創(chuàng)面處理 清潔、消毒和包扎創(chuàng)面，盡量避免創(chuàng)面感染；注意體位引流，減輕創(chuàng)面腫脹；

(4) 重視基礎(chǔ)病治療 對(duì)于合并有偏癱、中風(fēng)、糖尿病等基礎(chǔ)病的患者，應(yīng)重視綜合治療，特別是應(yīng)加強(qiáng)糖尿病病人的血糖水平調(diào)理，以免影響創(chuàng)面愈合。

2. 重度燒傷、特重度燒傷和已有休克表現(xiàn)的中度燒傷：

(1) 保持“三管“通暢：①保持呼吸道通暢：合并有吸入性損傷的患者，應(yīng)密切注意呼吸道的通暢問(wèn)題。條件許可時(shí)，可行纖維支氣管鏡檢查明確診斷、指導(dǎo)治療措施。②建立有效的輸液通道：若表淺靜脈充盈不良，可行頸外靜脈或鎖骨下靜脈穿刺，留置靜脈導(dǎo)管快速輸液。若穿刺不成功，不應(yīng)耽誤過(guò)多時(shí)間，要果斷行靜脈切開(kāi)插管補(bǔ)液，最常選用的靜脈是內(nèi)踝前的大隱靜脈，此靜脈位置較恒定，操作方便，成功率高。若大面積燒傷傷員入院時(shí)間較晚，一條靜脈輸液達(dá)不到要求時(shí)，可“雙管齊下”，希望能在建立靜脈通道后立即靜脈推注液體1 000～2 000ml，以盡快補(bǔ)充血容量。液體推注的順序是電解質(zhì)溶液500ml，5%葡萄糖500ml，膠體500ml，循環(huán)交替輸入。入院之初血液制品尚未到位時(shí)，先輸右旋糖酐或血定安等代血漿作為膠體。③留置尿管：根據(jù)尿量調(diào)整補(bǔ)液速度，根據(jù)尿色早期判斷有無(wú)血紅蛋白尿和肌紅蛋白尿。

(2) 復(fù)蘇補(bǔ)液，抗休克治療 大面積燒傷早期補(bǔ)液應(yīng)把握好時(shí)機(jī)、途徑、成份、量、速度等問(wèn)題。①補(bǔ)液時(shí)機(jī)越早越好；②補(bǔ)液途徑 應(yīng)以靜脈為主，口服為輔，早期適量分次口服補(bǔ)液有利于保護(hù)胃腸道功能；③補(bǔ)液成份 晶體：膠體＝1:1，晶體、膠體和水份交替補(bǔ)充，選用晶體溶液應(yīng)注意電解質(zhì)平衡，生理鹽水含氯離子偏高，可選用平衡鹽溶液，膠體最好以血漿為主，可適量使用血漿代用品以及人血白蛋白；④補(bǔ)液量 應(yīng)在參考補(bǔ)液公式的基礎(chǔ)上，根據(jù)病人具體情況調(diào)整，如氣管切開(kāi)、懸浮床會(huì)顯著增加需液量；⑤補(bǔ)液速度 前8h應(yīng)輸入第一個(gè)24h總液量的1/2，條件允許時(shí)，可根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)指標(biāo)調(diào)整補(bǔ)液速度，也可依據(jù)尿量的變化調(diào)整，一般成人維持尿量在60～100ml/h。嬰幼兒和年老體弱病人對(duì)循環(huán)容量變化的承受能力較差，不足時(shí)易發(fā)生休克，補(bǔ)液過(guò)快又易發(fā)生肺水腫，因此應(yīng)重視單位時(shí)間內(nèi)補(bǔ)液速度，及時(shí)調(diào)整。

(3) 早期藥物應(yīng)用 ①破傷風(fēng)抗毒素 燒傷深度較淺、創(chuàng)面較干凈、來(lái)院就診較早的傷員，發(fā)生破傷風(fēng)的可能性不大，不需要注射破傷風(fēng)抗毒素；燒傷創(chuàng)面深、污染重、尤其來(lái)自農(nóng)村或建筑工地的傷員則需要預(yù)防性使用破傷風(fēng)抗毒素，皮試陽(yáng)性者，實(shí)施脫敏法注射。②抗菌素 大面積燒傷創(chuàng)面大，短期內(nèi)無(wú)法覆蓋，感染幾乎是難以避免。但燒傷后早期缺乏細(xì)菌學(xué)證據(jù)，主要是經(jīng)驗(yàn)性用藥，可參考病房細(xì)菌學(xué)變遷，選用廣譜抗生素。③堿性藥物 大面積燒傷后，血流灌注不足，組織缺血缺氧，乏氧代謝，乳酸堆積，易導(dǎo)致機(jī)體代謝性酸中毒，特別是深度燒傷面積較大、有環(huán)形深度燒傷或電接觸燒傷的病人，宜靜滴適量碳酸氫鈉（5％碳酸氫鈉125ml，1～2次），一方面調(diào)整血液酸堿平衡，另一方面可堿化尿液，保護(hù)腎功能。④氧自由基清除劑 組織細(xì)胞缺血/再灌注，會(huì)產(chǎn)生大量氧自由基，加重組織損害。在充分補(bǔ)液的前提下，可選用甘露醇和維生素Ｃ等藥物清除氧自由基。⑤利尿劑 延遲復(fù)蘇病人，在充分補(bǔ)液后，如果尿量仍然較少或無(wú)尿，可使用利尿劑，如速尿20mg壺入。⑥臟器保護(hù)用藥 大面積燒傷是傷在體表，害及全身。傷后早期即因血流灌注不足，組織缺血缺氧，而累及臟器組織。早期有針對(duì)性的使用藥物保護(hù)臟器組織，對(duì)防治并發(fā)癥的產(chǎn)生具有重要意義。

(4) 創(chuàng)面處理 ①環(huán)形焦痂 環(huán)形深度燒傷，往往會(huì)因局部組織水腫，張力過(guò)高，導(dǎo)致深部組織壞死和/或遠(yuǎn)端末梢血運(yùn)障礙，頸部環(huán)形焦痂可能會(huì)影響呼吸道通暢，胸部環(huán)形焦痂可能會(huì)限制呼吸動(dòng)度，均應(yīng)盡快切開(kāi)減張。減張傷口滲出失液量會(huì)明顯增加，注意增加液體補(bǔ)充，同時(shí)盡快手術(shù)封閉創(chuàng)面，防止感染。②一般創(chuàng)面處理 在清潔、消毒后，肢體創(chuàng)面一般選擇包扎，軀干創(chuàng)面可采用半暴露治療。呈焦痂狀的深度創(chuàng)面可暴露，外涂1％碘酒等藥物，保持干燥抗感染，等待手術(shù)治療。③手術(shù)時(shí)機(jī) 平穩(wěn)度過(guò)休克期后，即可考慮手術(shù)治療。大面積燒傷早期切削痂手術(shù)過(guò)程的平穩(wěn)程度主要與術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間密切相關(guān)，因此，應(yīng)根據(jù)醫(yī)療力量，評(píng)估手術(shù)面積。有豐富經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師也是關(guān)系手術(shù)穩(wěn)定與否的重要因素。

(5) 營(yíng)養(yǎng)支持與調(diào)理 ①早期胃腸道喂養(yǎng) 大面積燒傷后早期，由于胃腸道缺血缺氧，吸收和蠕動(dòng)功能下降，因此適宜分次少量進(jìn)流食或半流食，如面湯、米湯、雞湯、酸奶等。早期適當(dāng)?shù)奈改c道喂養(yǎng)對(duì)刺激胃腸道蠕動(dòng)和防治細(xì)菌移位有積極的意義。②胃腸外營(yíng)養(yǎng) 嚴(yán)重的創(chuàng)傷和應(yīng)激在短時(shí)間內(nèi)會(huì)導(dǎo)致機(jī)體儲(chǔ)備能量大量消耗，及時(shí)的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給對(duì)增強(qiáng)機(jī)體抵抗力非常重要。但是，大面積燒傷后早期，往往由于補(bǔ)液等急救，而忽視早期的營(yíng)養(yǎng)支持，使病人處于“饑餓狀態(tài)”。傷后第一個(gè)24h，可以糖和適量的氨基酸作為主要營(yíng)養(yǎng)來(lái)源，隨后按照糖：脂肪：蛋白質(zhì)＝4：4：2的能量比例，計(jì)算病人需要量，以靜脈營(yíng)養(yǎng)為主，胃腸道營(yíng)養(yǎng)為輔，逐漸向以胃腸營(yíng)養(yǎng)為主或完全胃腸營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡。③營(yíng)養(yǎng)調(diào)理 大面積燒傷后，由于劇烈的創(chuàng)傷應(yīng)激導(dǎo)致體內(nèi)促分解代謝物質(zhì)，如兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、腫瘤壞死因子-α等分泌增加，同時(shí)，體內(nèi)促合成代謝激素，如胰島素分泌相對(duì)不足，周圍組織敏感性下降，導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生以高分解代謝為特征的代謝紊亂現(xiàn)象。目前，臨床上使用生長(zhǎng)激素和胰島素調(diào)理代謝，取得了較好的效果。可按照胰島素：葡萄糖＝1：4~1：6，結(jié)合靜脈持續(xù)泵入的方式，根據(jù)血糖水平隨時(shí)調(diào)整胰島素用量。

(6) 其它：免疫調(diào)理與凝血功能障礙糾正也非常重要。

(五) 吸入性損傷的救治

正確把握氣管切開(kāi)指征和時(shí)機(jī)是成功救治嚴(yán)重吸入性損傷的關(guān)鍵之一。在疑有中度以上吸入性損傷，特別是合并面頸部燒傷的患者應(yīng)盡早行氣管切開(kāi)術(shù)，而不能機(jī)械地等待吸入性損傷造成上呼吸道及周圍軟組織水腫，產(chǎn)生氣道狹窄和肺間質(zhì)水腫，導(dǎo)致低氧血癥時(shí)再行緊急氣管切開(kāi)術(shù)，因?yàn)榇藭r(shí)缺氧躁動(dòng)以及面頸部軟組織腫脹會(huì)明顯增加手術(shù)難度，容易引發(fā)并發(fā)癥，特別是要進(jìn)行長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，更應(yīng)盡早施行氣管切開(kāi)術(shù)。

吸入性損傷嚴(yán)重程度的分級(jí)不但要考慮黏膜損傷的范圍，還應(yīng)通過(guò)纖維支氣管鏡檢查，結(jié)合損傷深度和臨床癥狀進(jìn)行判斷，這樣才能更有利于指導(dǎo)臨床治療。纖維支氣管鏡可以動(dòng)態(tài)觀察氣道黏膜的修復(fù)情況，對(duì)及時(shí)評(píng)估傷情、判斷氣管套管拔除時(shí)機(jī)、縮短氣道開(kāi)放時(shí)間、減少肺部感染機(jī)會(huì)有明顯幫助。在判斷傷情的同時(shí)，通過(guò)纖維支氣管鏡可以及時(shí)清除氣道內(nèi)血塊、分泌物、痰痂及脫落黏膜，降低發(fā)生窒息的風(fēng)險(xiǎn)，還可以直接獲取深部氣道的分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)，以避免體表創(chuàng)面細(xì)菌污染，影響結(jié)果的真實(shí)性。氣道黏膜損傷后分泌物明顯增多，特別是氣管切開(kāi)后氣道暴露更增加了感染的機(jī)會(huì)。采用人工鼻-呼吸過(guò)濾器使吸入氣和呼出氣均通過(guò)濾膜，既減少了外來(lái)微生物的感染機(jī)會(huì)，又在濾器內(nèi)形成了一個(gè)吸入氣“濕化罐”，彌補(bǔ)了氣道暴露的缺點(diǎn)——干燥空氣對(duì)氣道的刺激損傷，為黏膜修復(fù)創(chuàng)造了濕潤(rùn)、潔凈的環(huán)境。總之,把握好氣管切開(kāi)的指征與時(shí)機(jī),通過(guò)纖維支氣管鏡明確診斷和輔助治療,采取綜合措施濕化氣道,促進(jìn)排痰,防治感染,為損傷黏膜的修復(fù)創(chuàng)造適宜的環(huán)境,以促進(jìn)氣道功能與結(jié)構(gòu)的順利恢復(fù)對(duì)成功救治合并吸入性損傷的危重?zé)齻颊叻浅ｊP(guān)鍵。

(六) 成批燒傷的分流后送

快速、合理的分流后送是成批燒創(chuàng)傷傷員救治過(guò)程中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。一般來(lái)講，若成批燒創(chuàng)傷傷員中包含5名以上危重癥傷員，則對(duì)救治醫(yī)院的整體技術(shù)力量、硬件水平和保障能力都提出了很高的要求。各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和專業(yè)人員均要正確認(rèn)識(shí)成批燒傷救治的復(fù)雜性和困難性，實(shí)事求是的評(píng)價(jià)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院?？频木戎嗡胶图夹g(shù)力量，以搶救傷員為責(zé)任，避免本位主義，在條件允許的情況下，盡快組織必要的分流和后送。即使成批燒傷發(fā)生在中心城市，首診單位是燒傷中心，也應(yīng)客觀評(píng)價(jià)救治能力，適當(dāng)分流。

患者轉(zhuǎn)運(yùn)前，應(yīng)由醫(yī)療專家評(píng)估傷情，提出轉(zhuǎn)運(yùn)途中所需儀器設(shè)備、器材、藥品，由指揮部門責(zé)成當(dāng)?shù)貍潺R；相關(guān)部門協(xié)調(diào)交通，確保后送途中通暢；傷員應(yīng)分類并填寫傷票，標(biāo)明傷員的姓名、性別、年齡、診斷、簡(jiǎn)要治療過(guò)程，以便接受醫(yī)院查對(duì)和參考。

后送工具主要由后送距離、路程特點(diǎn)以及具體條件而定。中、短距離后送以救護(hù)車為佳，長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)以飛機(jī)最為理想。在經(jīng)飛機(jī)長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，應(yīng)該注意以下事項(xiàng)：①陸－空，空－陸銜接要緊密；②輕傷員先登機(jī)，后離機(jī)；重傷員后登機(jī)，先離機(jī)；③成立臨時(shí)重癥監(jiān)護(hù)區(qū)，便于途中監(jiān)護(hù)重病人。④傷員橫放于機(jī)艙，以減少飛機(jī)起飛和降落時(shí)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。