作者：張?zhí)m梅，解放軍第306醫(yī)院婦產(chǎn)科主任。從事婦產(chǎn)科臨床工作20年，基礎(chǔ)理論知識扎實(shí)，專業(yè)技能嫻熟。對婦產(chǎn)科各種常見病、多發(fā)病診治經(jīng)驗(yàn)豐富。近年來在國內(nèi)中核心期刊發(fā)表學(xué)術(shù)論文5篇。專業(yè)特長：擅長婦科腫瘤，子宮內(nèi)膜異位癥的診?及婦科內(nèi)窺鏡手術(shù)。婦科惡性腫瘤手術(shù)規(guī)范，根據(jù)病情采用術(shù)前術(shù)后化療、放療、動(dòng)脈插管介入治療等綜合手段，大大延長了患者的生存期。對子宮內(nèi)膜異位癥采用先進(jìn)的腹腔鏡技術(shù)及三階梯治療，療效顯著，許多因此病不孕的患者受孕。婦科內(nèi)窺鏡技術(shù)精湛，采用腹腔鏡治療和子宮腫瘤，卵巢腫瘤，宮外孕等婦科疾病，宮腹腔鏡聯(lián)合診治不孕癥，宮腔鏡診治宮內(nèi)病變等，取得了良好的經(jīng)濟(jì)及社會(huì)效益。

腹腔鏡技術(shù)用于婦科腫瘤僅有20多年時(shí)間，卻引起了婦科醫(yī)生的極大興趣，并取得了巨大進(jìn)步。解放軍第306醫(yī)院婦產(chǎn)科主任張?zhí)m梅談到，目前，腹腔鏡下婦科惡性腫瘤手術(shù)已在世界范圍內(nèi)得到廣泛開展，除晚期生殖器官惡性腫瘤、盆腹腔廣泛粘連不宜行腹腔鏡手術(shù)外，早期宮頸癌、早期子宮內(nèi)膜癌等已成為較成熟的手術(shù)模式，腹腔鏡在卵巢癌診治方面也有所嘗試。

腹腔鏡技術(shù)在宮頸癌中的應(yīng)用隨著腹腔鏡技術(shù)及手術(shù)熟練程度的提高，腹腔鏡在早期宮頸癌及晚期宮頸癌中均得到積極的應(yīng)用，早期宮頸癌可行腹腔鏡下盆腔及腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)切除、陰式根治性宮頸切除術(shù)、腹腔鏡根治性子宮切除術(shù); 晚期宮頸癌患者，可經(jīng)腹腔鏡探查進(jìn)行治療前的評估，先行盆腔及腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)切除，根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況指導(dǎo)治療。腹腔鏡技術(shù)還被用于盆腔廓清術(shù)、卵巢移位等。

早期宮頸癌保留生育功能手術(shù)———腹腔鏡陰式根治性宮頸切除術(shù)( laparoscopic assisted radicalvaginal trachelectomy，LAＲVT) 手術(shù)指征為: ( 1)渴望生育的年輕患者( ≤40 歲) ; ( 2) 病理診斷為鱗癌、腺癌或腺鱗癌; ( 3) FIGO 分期Ⅰa2 ～ Ⅰb1; ( 4) 宮頸局部病灶＜2 cm; ( 5) 無宮頸內(nèi)口浸潤; ( 6) 無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移; ( 7) 無血管淋巴間隙侵犯; ( 8) 無不育因素; ( 9) 患者對此術(shù)式充分理解并同意。1987 年法國學(xué)者Dargent 首先開創(chuàng)了腹腔鏡下淋巴清掃及經(jīng)陰道根治性宮頸切除術(shù)，并于1994 年進(jìn)行了報(bào)道。

此術(shù)式將腹腔鏡與陰式手術(shù)相結(jié)合，首先行腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)切除，送冰凍切片檢查。如冰凍切片為陰性，則行經(jīng)陰道根治性宮頸切除。切緣再次送冰凍檢查陰性后，環(huán)扎宮頸，吻合剩余的宮頸峽部及陰道。2000 年Dargent報(bào)道了為47 例早期宮頸癌患者行LAＲVT，腹腔鏡及陰式手術(shù)時(shí)間分別為62 min、67 min，平均隨訪52 個(gè)月，2例復(fù)發(fā)( 4%) ，1 例死亡。晚期流產(chǎn)率25%，活產(chǎn)13例。2008 年Milliken 等報(bào)道了為709 例患者行LAＲVT，其中302 例妊娠，活產(chǎn)190 例，27 例( 9%)早產(chǎn); 29 例( 4%) 復(fù)發(fā)，16 例( 2%) 死亡。近年，國內(nèi)對此術(shù)式也有報(bào)道［5-6］。越來越多的證據(jù)表明，LAＲVT 對早期宮頸癌是安全、可行的，能保留患者的生育功能，并發(fā)癥、術(shù)后復(fù)發(fā)率與根治性子宮切除術(shù)相似。其最大的優(yōu)勢在于在治療宮頸癌的同時(shí)保留了患者的生育功能，是更具人性化的治療方法，為年輕未生育患者開辟了新途徑。

交界性卵巢腫瘤交界性腫瘤占上皮性卵巢癌的10% ～20%，預(yù)后良好，常發(fā)生于育齡期婦女。保留生育功能的手術(shù)從囊腫剝除到附件切除。隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡越來越多地用于卵巢交界性腫瘤的分期。首先對此進(jìn)行報(bào)道的是Ｒeich 與Nezhat，此后又有更多的學(xué)者對腹腔鏡治療交界性腫瘤的臨床結(jié)局及可行性進(jìn)行了評估。迄今為止，樣本最大的一宗報(bào)道來自Fauvet 等，他們報(bào)道了腹腔鏡手術(shù)治療107 例卵巢交界性腫瘤，平均隨訪27．5 個(gè)月，100% 存活，只有4 例有腫瘤存在。另有一些小樣本報(bào)道，這些研究結(jié)果初步顯示腹腔鏡治療卵巢交界性腫瘤是一種可行、有效的方法。

早期卵巢癌1994 年Querleu 等為9 例卵巢癌、輸卵管癌患者施行了再分期手術(shù)，首次提出腹腔鏡分期手術(shù)治療早期卵巢癌的可行性。此后陸續(xù)有關(guān)于早期卵巢癌腹腔鏡分期/再分期手術(shù)的報(bào)道，結(jié)果顯示，開腹與腹腔鏡全面分期手術(shù)相比，兩組在切除的網(wǎng)膜大小及淋巴結(jié)數(shù)量方面無差異;腹腔鏡組出血量、住院時(shí)間少于開腹組，但手術(shù)時(shí)間較長; 腹腔鏡再分期手術(shù)中，其分期上升率為11%～35．7%，而開腹再分期手術(shù)中，分期上升率為30% ～36%。現(xiàn)有證據(jù)證實(shí)此術(shù)式是安全、可行的。2009 年一篇綜述對腹腔鏡用于卵巢癌方面的文獻(xiàn)進(jìn)行了總結(jié)，認(rèn)為目前腹腔鏡用于卵巢癌的文獻(xiàn)主要為個(gè)案報(bào)道、病例報(bào)告及隊(duì)列研究，盡管資料有限，但這些研究顯示，腹腔鏡在診治卵巢癌方面可達(dá)到與開腹手術(shù)相同的效果。有關(guān)早期卵巢癌腹腔鏡分期/再分期手術(shù)生存結(jié)局的報(bào)道不多。Nezhat 等為36 例卵巢癌患者施行腹腔鏡下初次分期或再分期手術(shù)，平均隨訪55．9 個(gè)月，總存活率100%。Leblanc 等隨訪35例卵巢癌、7 例輸卵管癌患者9 個(gè)月，5年總生存率為92．6%，無瘤生存率為90．6%。腹腔鏡評估陰性者中3 例復(fù)發(fā)。Tozzi 等隨訪24 例卵巢癌患者46．4 個(gè)月，總生存率100%，無瘤生存率91．7%，2例復(fù)發(fā)。晚期卵巢癌腹腔鏡用于晚期卵巢癌主要包括以下3 個(gè)方面: 評估腫瘤徹底切除的可能性、二次探查術(shù)及某些原發(fā)或復(fù)發(fā)卵巢癌的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。評估腫瘤徹底切除的可能性文獻(xiàn)報(bào)道，新輔助化療后行中間型腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)與腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后輔助化療患者的生存率無顯著差異，但患病率低，因此，認(rèn)為新輔助化療法優(yōu)于常規(guī)療法。CA125及CT 檢查對判斷能否徹底切除腫瘤具有一定的局限性，而腹腔鏡的敏感性高于此兩種方法。1998 年Vergote 等首次報(bào)道285 例患者用開放性腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行了腫瘤減滅術(shù)前評估，發(fā)現(xiàn)預(yù)測的準(zhǔn)確率為96%。2005 年Fagotti 等對64 例患者先行腹腔鏡評估，并立即行剖腹探查術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹腔鏡探查認(rèn)為不能行理想減滅術(shù)的患者，在隨后的剖腹探查術(shù)中無一例能做到理想減滅術(shù)，陰性預(yù)測值為100%?？傮w上，腹腔鏡預(yù)測切除可能性的準(zhǔn)確性為80% ～96%。腹腔鏡提供了一種有效且相術(shù)時(shí)不能達(dá)到理想腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，因此，可獲益于新輔助化療。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)后患者康復(fù)快，可盡早實(shí)施化療，尤其有多種預(yù)后不良因素的患者更有益。

二次探查術(shù)盡管對此存在爭議，但二次探查可提供重要的預(yù)后信息，也是對新輔助化療療效評價(jià)的最準(zhǔn)確方法。

1999 年Clough 等為20 例卵巢癌患者腹腔鏡二次探查后立即行開腹探查術(shù)，經(jīng)自身對照比較，腹腔鏡探查2 例假陰性，開腹全面探查腹腔率為95%，而腹腔鏡僅41%。提示腹腔鏡二探具有一定的局限性。2005 年一項(xiàng)包括150 例腹腔鏡二探術(shù)的多中心究結(jié)果顯示46%二探陰性，54%二探陽性，18 例中轉(zhuǎn)開腹，其中3 例腸管損傷，1例膀胱損傷，總體并發(fā)癥發(fā)生率為2．7%。認(rèn)為腹腔鏡二探術(shù)安全、準(zhǔn)確、并發(fā)癥少。Littell 等對腹腔鏡二次探查及開腹探查進(jìn)行了對比研究，70 例患者進(jìn)行了腹腔鏡二探，如探查結(jié)果為陰性則立即開腹探查，研究顯示腹腔鏡探查陰性者經(jīng)開腹探查證實(shí)陰性預(yù)測率為91．5%。開腹探查組患病率較高，包括小腸損傷、腸梗阻、發(fā)熱、心臟缺血、切口感染及肺炎。腹腔鏡組僅3 例陰道壁裂傷，無其他并發(fā)癥。因此，雖然開腹手術(shù)組敏感性及陰性預(yù)測率稍高，但作者認(rèn)為，相對于較高的病患率開腹二次探查手術(shù)不值得。

原發(fā)或復(fù)發(fā)卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)腹腔鏡用于晚期卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的報(bào)道極少。

Amara 等首次進(jìn)行了一項(xiàng)小樣本研究，包括晚期或復(fù)發(fā)卵巢癌的腹腔鏡手術(shù)。本研究中3 例患者施行了初次腹腔鏡分期或腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，最后分期為Ⅰa、Ⅱa及Ⅰc期。4 例患者施行了腹腔鏡中間型腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。1 例患者腫瘤復(fù)發(fā)拒絕治療死亡，6例術(shù)后良好。Nezhat 等報(bào)道了腹腔鏡用于晚期卵巢癌、輸卵管癌、腹膜癌分期及腫瘤減滅術(shù)的研究，32 例患者中17 例施行了腹腔鏡初次或中間型腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，88．2% 達(dá)到理想減滅; 11 例行腹腔鏡診斷后中轉(zhuǎn)開腹行減滅術(shù)，72．7% 達(dá)到理想隨著腹腔鏡器械及技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡在婦科惡性腫瘤診治方面的應(yīng)用將越來越廣泛，應(yīng)進(jìn)一步研究及擴(kuò)展腹腔鏡在婦科領(lǐng)域的應(yīng)用，為婦科腫瘤患者提供更加有效及先進(jìn)的治療手段。