子宮內(nèi)膜癌是指原發(fā)于子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤。子宮內(nèi)膜癌為女性生殖道常見三大惡性腫瘤之一,在我國子宮內(nèi)膜癌遠(yuǎn)低于子宮頸癌,但在一些西方發(fā)達(dá)國家,本病高于子宮頸癌,位于婦科惡性腫瘤的首位。
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子宮內(nèi)膜癌的治療原則,應(yīng)根據(jù)患者的年齡、身體狀況、病變范圍和組織學(xué)類型,選擇適當(dāng)?shù)闹委煼绞?。因?nèi)膜癌絕大多數(shù)為腺癌,對放射治療不甚敏感,故治療以手術(shù)為主,其他尚有放療、化療及藥物(化療、激素等)等綜合治療。早期患者以手術(shù)為主,按照手術(shù)-病理分期的結(jié)果及復(fù)發(fā)高危因素選擇輔助治療;晚期患者采用手術(shù)、放療與藥物在內(nèi)的綜合治療。
手術(shù)
手術(shù)是子宮內(nèi)膜癌最主要的治療方法。對于早期患者,手術(shù)目的為手術(shù)-病理分期,準(zhǔn)確判斷病變范圍及預(yù)后相關(guān),切除病變的子宮和可能存在的轉(zhuǎn)移病灶,決定術(shù)后輔助治療的選擇。手術(shù)步驟一般包括腹腔沖洗液檢查(2011年NCCN指南不再作為分期依據(jù))、筋膜外全子宮切除、雙側(cè)卵巢和輸卵管切除、盆腔淋巴結(jié)清掃+/-腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。對于低危組(Ia期,G1-2)的患者是否需行淋巴結(jié)清掃術(shù)尚有爭議,支持者認(rèn)為術(shù)前、術(shù)后病理類型和分化程度可能不一致,且術(shù)中冰凍對肌層浸潤判斷也可能有誤差;反對者認(rèn)為早期癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低,不行淋巴結(jié)清掃可以避免更多手術(shù)并發(fā)癥。手術(shù)可采用開腹或腹腔鏡來完成。對II期患者,術(shù)式應(yīng)為改良子宮廣泛切除(子宮頸癌子宮切除術(shù)II類術(shù)式),應(yīng)行盆腔淋巴結(jié)和腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后根據(jù)復(fù)發(fā)因素再選擇放療。III期或IV期亦應(yīng)盡量縮瘤,為術(shù)后放化療創(chuàng)造條件。相當(dāng)一部分早期子宮內(nèi)膜癌患者可僅通過規(guī)范的手術(shù)即得以治愈,但對經(jīng)手術(shù)-病理分期具有復(fù)發(fā)高危因素的或者晚期患者,術(shù)后需要給予一定的輔助治療。由于子宮內(nèi)膜癌患者常年紀(jì)較大,且有較多合并癥,如高血壓、糖尿病、肥胖以及其他心腦血管疾病等,因此對于具體患者需要詳細(xì)評估其身體耐受情況,給予個(gè)體化治療。
放療
是治療子宮內(nèi)膜癌有效的方法之一。單純放療僅適用于年老體弱及有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥不能耐受手術(shù)或禁忌手術(shù)者,以及Ⅲ期以上不宜手術(shù)者,包括腔內(nèi)及體外照射。術(shù)前放療很少采用,但對于陰道大量出血,一般情況差、合并癥多、短期內(nèi)無法耐受手術(shù)的患者可以先行放療止血并控制疾病進(jìn)展。待患者一般情況好轉(zhuǎn)后可行全子宮+雙附件切除術(shù)。術(shù)前放療以腔內(nèi)放療為主。術(shù)后輔助放療在臨床應(yīng)用較多,術(shù)后放療指征:手術(shù)探查有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;子宮肌層浸潤大于1/2或G2,G3;特殊組織學(xué)類型,如漿液性癌、透明細(xì)胞癌等;陰道切緣癌殘留等。上述前三種情況給予全盆腔照射,最后一種情況需補(bǔ)充腔內(nèi)放療。目前放療多合并化療增敏,又稱為放化療。
化療
化療很少單獨(dú)應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌的治療,多用于特殊類型的子宮內(nèi)膜癌,如漿液性、透明細(xì)胞癌等;或是復(fù)發(fā)病例;或是具有復(fù)發(fā)高危因素的手術(shù)后患者,如G3,ER/PR陰性者。化療中主要應(yīng)用的藥物有鉑類、紫杉醇以及阿霉素類藥物,如多柔比星等。目前多采用聯(lián)合化療,化療方案有AP、TP、TAP等。
激素治療
適應(yīng)癥:晚期或復(fù)發(fā)患者;保留生育能力的子宮內(nèi)膜癌患者;保守性手術(shù)聯(lián)合大劑量孕激素保留卵巢功能;具有高危因素患者的術(shù)后輔助治療。禁忌癥:肝腎功能不全;嚴(yán)重心功能不全;有血栓病史;糖尿病患者;精神抑郁者;對孕激素過敏者;腦膜瘤患者。目前尚無公認(rèn)的孕激素治療方案,一般主張單獨(dú)應(yīng)用大劑量孕激素,如醋酸甲羥孕酮(medroxy progesterone acetate)、醋酸甲地孕酮(megestrol acetate)、17-羥已酸孕酮(17-OH progesterone caproate)、和18-甲基炔諾酮(norgestrel)等。一般認(rèn)為應(yīng)用時(shí)間不應(yīng)少于1-2年。大劑量孕激素在病理標(biāo)本免疫組化孕激素受體陽性者中效果較好,對保留生育功能者有效率可達(dá)80%,對治療晚期或復(fù)發(fā)患者總反應(yīng)率為15-25%。對于孕激素受體陰性者可加用三苯氧胺(tamoxifen),逆轉(zhuǎn)受體陰性情況,提高治療效果。孕激素類藥物常見的副反應(yīng)有輕度水鈉潴留和消化道反應(yīng),其他可有高血壓、痤瘡、乳腺痛等。
其他激素如促性腺激素釋放激素激動劑、芳香化酶抑制劑等尚在研究階段,暫無大宗研究結(jié)果報(bào)告。
中醫(yī)藥治療
手術(shù)和放化療后可給予患者中醫(yī)中藥治療,固本扶正,提高患者的機(jī)體免疫力。