作者簡介：段育忠、張莉，孔凡敏，喬見萌，汪喻，石鴻，解放軍第306醫(yī)院保健辦。

編者按：我國肝病工作者早在上世紀(jì)70~80年代就深入肝癌高發(fā)地區(qū)進(jìn)行廣泛調(diào)研和普查，提出我國肝癌的“三級預(yù)防”策略，站在今天的角度看，這真是一項了不起的工作。流行病學(xué)研究證明，病毒性肝炎(乙型和丙型)、黃曲霉毒素污染糧食及藍(lán)綠藻污染飲水是我國原發(fā)性肝癌的最重要病因。因此對此開展三級預(yù)防”帶來福音。

肝癌已摘掉“癌王”帽子

肝癌一度因其惡性程度高和治療效果差而被稱之為“癌王”。如今，胰腺癌已取代了肝癌的“癌王”地位。我們這里所說的肝癌，是指起源于肝臟本身的原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌，不包括胃癌、腸癌、乳腺癌等轉(zhuǎn)移到肝臟的轉(zhuǎn)移性肝癌。國人肝癌的有效控制，得益于全國范圍內(nèi)開展的“三級預(yù)防”和不斷進(jìn)步的肝癌綜合治療技術(shù)。

三級預(yù)防”帶來福音

我國肝病工作者早在上世紀(jì)70~80年代就深入肝癌高發(fā)地區(qū)進(jìn)行廣泛調(diào)研和普查，提出我國肝癌的“三級預(yù)防”策略，站在今天的角度看，這真是一項了不起的工作。流行病學(xué)研究證明，病毒性肝炎(乙型和丙型)、黃曲霉毒素污染糧食及藍(lán)綠藻污染飲水是我國原發(fā)性肝癌的最重要病因?！耙患夘A(yù)防”(primary prevention)亦稱為病因預(yù)防，是針對乙肝病毒、黃曲霉毒素、亞硝胺等可致癌因素，采取“改水、防霉、防肝炎”七字方針，對提高百姓健康水平起到了非常積極有益的作用?！岸夘A(yù)防”(secondary prevention)亦稱“三早”預(yù)防，即早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，廣大醫(yī)務(wù)工作者針對高危人群及自然人群進(jìn)行定期普查，起底毫無癥狀的亞臨床肝癌，使我國肝癌的診治水平躍居世界領(lǐng)先水平，給廣大肝病患者帶來了福音。“三級預(yù)防”(tertiary prevention)亦稱臨床預(yù)防，是指已明確診斷的肝癌患者，通過合理治療，延長患者的生存期，減輕患者的痛苦。

肝炎、肝硬化、肝癌三部曲

雖說乙型肝炎病毒感染是一個全球性的健康問題，但中國屬名副其實的肝炎大國。從長期研究的結(jié)果看，在我國以及亞洲其他一些國家，原發(fā)性肝癌的發(fā)生、發(fā)展主要與乙型肝炎有關(guān)。乙肝病毒進(jìn)入體內(nèi)后，反復(fù)對肝細(xì)胞進(jìn)行破壞，并增加肝細(xì)胞對致癌因素的敏感性，乙肝病毒DNA與肝細(xì)胞DNA整合也促進(jìn)細(xì)胞癌變。另外，乙肝病毒寄生于肝細(xì)胞內(nèi)，還產(chǎn)生對肝細(xì)胞具有誘導(dǎo)作用的致癌物質(zhì)。研究數(shù)據(jù)表明，15%~20%的乙肝患者會在5年內(nèi)發(fā)展至肝硬化，肝硬化患者的肝癌年發(fā)病率約為3%~6%。而發(fā)展到肝癌之后，患者往往還伴有肝炎、肝硬化等基礎(chǔ)性肝病，這大大增加了治療難度。肝炎、肝硬化、肝癌的三部曲成為一種獨特的發(fā)病模式。乙肝病毒的高感染率導(dǎo)致我國成為肝癌的重災(zāi)區(qū)。在我國原發(fā)性肝癌的患者中，九成以上都曾經(jīng)感染過乙型肝炎。聽起來似乎有點嚇人，但這決不是危言聳聽。

丙型肝炎：“沉默的殺手”

丙型病毒性肝炎，簡稱為丙型肝炎或丙肝，是一種由丙型肝炎病毒（HCV）感染引起的病毒性肝炎，主要經(jīng)輸血、針刺、吸毒等途徑傳播。順帶指出，接吻、擁抱、噴嚏、咳嗽、食物、飲水、共用餐具和水杯、無皮膚破損及其他無血液暴露的接觸一般不傳播HCV。據(jù)2014年的WHO統(tǒng)計資料，全球有超過1.85億丙肝患者，每年會造成35萬人死亡。我國的相關(guān)研究資料表明，國人的丙肝感染率為1%~1.2%，有約1500萬丙肝患者。問題還在于大多數(shù)丙肝患者并不知道自己已經(jīng)感染了丙肝。丙型肝炎可導(dǎo)致肝臟慢性炎癥壞死和纖維化，部分患者可發(fā)展為肝硬化甚至肝細(xì)胞癌。被稱為“沉默的殺手”。未來20年內(nèi)與HCV感染相關(guān)的死亡率（肝衰竭及肝細(xì)胞癌導(dǎo)致的死亡）將繼續(xù)增加，對患者的健康和生命危害極大，已成為嚴(yán)重的社會和公共衛(wèi)生問題。

與乙肝不同，丙肝目前尚無有效疫苗進(jìn)行預(yù)防。國家衛(wèi)生和計劃生育委員會2010年發(fā)布的《丙型病毒性肝炎防治知識要點》稱，國內(nèi)外通用的標(biāo)準(zhǔn)治療方法是干擾素聯(lián)合利巴韋林抗病毒治療。這種干擾素療法對不同人群的治療效果不同，如果患者人群對干擾素耐受，且能夠打完全程治療，其治愈率一般在70%~75%。大約有60%的丙肝患者能夠耐受干擾素。對于剩下的40%左右的患者，基本沒有適合的治療藥物。到目前為止，美國和歐盟FDA批準(zhǔn)用于丙肝治療的純口服的藥物，有三個使用方案，涉及大約7種新藥，但是對不同基因型用法不一樣。這些口服新藥的組合治療方案，都不包含干擾素，對丙肝病毒干預(yù)的有效率可達(dá)到80%~95%，且副作用很小。但目前在國內(nèi)尚處于臨床試驗過程中。

肝癌防治任重道遠(yuǎn)

1、控制乙肝要從娃娃抓起。1991年WHO做出一項決議---1997年起在全球范圍內(nèi)把乙肝疫苗納入計劃免疫，實施全體嬰兒接受乙肝疫苗的接種。我國衛(wèi)生部于1992年提出了對所有新生兒進(jìn)行免疫接種的要求。乙肝免疫接種的對象還包括乙肝高危人群，包括職業(yè)暴露人員(包括醫(yī)療、衛(wèi)生、保健等人員）、血液透析病人、常用血液制品者、同性戀者、注射性吸毒人員、病毒攜帶者的家屬等。尤其對于我們這樣一個乙肝大國，這項重大措施的推行對阻斷乙肝流行和有效控制肝癌起到了非常好的效果。

2、“三級預(yù)防”仍是基本策略。我國學(xué)者早在20世紀(jì)70年代提出的“改水、防霉、防肝炎”仍然是指導(dǎo)肝癌一級預(yù)防的方針。面對當(dāng)下比較嚴(yán)重的環(huán)境污染和食品安全問題，如何防止食用霉變的稻米、玉米及花生、豆類等食物，如何保障飲用衛(wèi)生、安全的深井水、自來水等，在目前來說，具有特殊的意義。給新生兒及其他高危人群注射乙型肝炎疫苗是減少乙型肝炎病毒攜帶者、預(yù)防肝硬化、肝癌的關(guān)鍵，已如前述。目前尚無有效的丙型病毒性肝炎疫苗，但嚴(yán)格獻(xiàn)血、嚴(yán)格用血、使用干凈安全的注射器和手術(shù)器具，肯定有助于減少其發(fā)病率，從而減少肝癌的發(fā)生。必須一提的是，“三早”預(yù)防不僅僅針對肝癌，對乙肝、丙肝是同樣的道理。有些人在不知不覺中得了乙肝、丙肝，平素沒有注意，飲酒勞累沒有節(jié)制，直到發(fā)展成肝硬化甚至肝癌后出現(xiàn)癥狀才發(fā)現(xiàn)，值得注意。

3、警鐘長鳴不可輕視“老癌王”。近半個世界以來，多虧了一代又一代肝病專家的辛苦努力，國人肝癌的有效控制舉世矚目，福祉百姓。盡管如此，我國依然是全球肝癌發(fā)病率最高的國家，一些導(dǎo)致肝癌的因素已經(jīng)或正在悄然升起，有些問題已相當(dāng)嚴(yán)重，合理解決迫在眉睫，包括環(huán)境污染、食品安全問題、酗酒、吸毒、脂肪肝。肝癌的惡性程度高，發(fā)展迅速，至中晚期階段則治療棘手，療效欠佳，近期病死率相當(dāng)高。正因上述各種情況，肝癌的預(yù)防才顯得尤為重要。肝癌的預(yù)防重于治療。值得一提的是，“肝病靠養(yǎng)不靠藥”的道理并不是每個人都十分清楚。就肝病而言，一位從事過40余年肝病研究的老專家曾說過：“嚴(yán)格來講，沒有任何一種所謂保肝藥是可以真正保肝的?！彼幬飳Ω尾≈委煹淖饔糜纱丝梢娨话??！袄习┩酢钡年幱耙廊粨]之不去，必須警鐘長鳴。