5、為什么要選擇盆底重建?
傳統(tǒng)的陰式手術(shù),也是其他各種新式盆底重建手術(shù)的基礎(chǔ),但其復發(fā)率較高,文獻報道可超過40%。隨著對盆底解剖認識的加深,全新的手術(shù)思路得以被提出、應用和推廣。盆底整體理論、“三水平”(three level)理論和“吊床”(hammock)學說代表著目前有關(guān)盆底支持結(jié)構(gòu)的最前沿認識,認為子宮陰道的支持結(jié)構(gòu)分3個水平:上層支持結(jié)構(gòu):主韌帶-宮骶韌帶復合體,旁側(cè)支持結(jié)構(gòu):肛提肌肌群及直腸陰道筋膜和遠端支持結(jié)構(gòu):會陰體及括約肌,各層韌帶、肌群及其筋膜構(gòu)成“棚架”樣結(jié)構(gòu),在互相協(xié)調(diào)的基礎(chǔ)上,形成一個有機整體,如同一個“吊床”承托起盆腔內(nèi)器官,維持其正常形態(tài)和功能。
2004年Cosson等首先提出了應用網(wǎng)片進行全盆底重建手術(shù)的方法,選擇合成或生物網(wǎng)片、吊帶,在手術(shù)中將修剪后的吊帶和網(wǎng)片縫合和固定于盆腔筋膜、骶棘韌帶上、皮下等結(jié)構(gòu),制造人工“吊床”來承托和穩(wěn)固、提升盆腔臟器。新式盆底重建術(shù)充分利用了物理學的承托原理將子宮重新固定和托起,糾正盆底缺陷,恢復器官功能。利用網(wǎng)片的全盆底重建手術(shù)是一種采用成套的特殊穿刺器械進行盆腔盲法穿刺,并于陰道內(nèi)放置聚丙烯人工合成網(wǎng)片以承托、懸吊脫垂盆腔臟器的微創(chuàng)手術(shù),是利用套裝盒內(nèi)穿刺器械對盆腔內(nèi)脫垂部位予以穿刺,隨后將人工合成網(wǎng)片引入并固定于陰道黏膜下,有力承托起脫垂的盆腔器官,目前國際上有多種手術(shù)成品修復套盒,如Apogee/Perigee、Prolift、Prosim、Avaulta等網(wǎng)片修復系統(tǒng)。
6、盆底重建有什么不足?
盆底重建因其加強了對盆底薄弱組織的支持,優(yōu)點為手術(shù)成功率高,術(shù)后復發(fā)率低,微創(chuàng),手術(shù)標準化和規(guī)范化,可同時行多部位修補;缺點為價格昂貴,手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥也日益受到關(guān)注,如泌尿系感染、穿刺部位的血腫、補片侵蝕、陰道壁粘連、肛門墜脹、慢性盆腔痛、性交痛、排便困難等。,美國食品及藥物管理局(Food and DrugAdministration,F(xiàn)DA)于2008年和2011年先后發(fā)布了兩次安全警告,呼吁全球泌尿婦科醫(yī)師對陰道網(wǎng)片(transvaginal mesh,TVM)的并發(fā)癥引起重視。但同時有很多盆底專家對FDA的結(jié)論提出質(zhì)疑:如根據(jù)FDA數(shù)據(jù)庫重新推算出TVM手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率約為0.67%;某些并發(fā)癥僅見于TVM手術(shù)的提法是不妥的,易誤導患者;不使用網(wǎng)片的手術(shù)同樣可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥等。
傳統(tǒng)陰式手術(shù)與應用移植材料的盆底修補手術(shù)孰優(yōu)孰劣目前尚有爭議,F(xiàn)DA的安全警示雖然主要是提醒患者補片潛在的并發(fā)癥,同時也是在提醒醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)。美國泌尿?qū)W會、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會以及美國婦女泌尿科學會強調(diào)加強手術(shù)醫(yī)師培訓,并呼吁在POP中進行高質(zhì)量的補片對照試驗。Gynecare Prolift要求進行進一步研究,宣布退市。
2012年中華醫(yī)學會第十次婦產(chǎn)科學術(shù)會議盆底學組對此進行專題研討,并達成一定共識:中國經(jīng)陰道網(wǎng)片手術(shù)的主要適用于術(shù)后復發(fā)患者或年齡偏大的重度POP初次治療患者。由于陰道大面積放置網(wǎng)片對性生活的影響尚缺乏足夠證據(jù),對年輕、性生活活躍的患者應慎用。對術(shù)前即有性交痛或慢性盆腔痛的患者也不宜選擇。應加強對手術(shù)醫(yī)師專業(yè)技能的培訓,掌握各種盆底修復手術(shù)的原理和適應癥,對有使用指征的患者,與其進行充分溝通,權(quán)衡利弊。
目前女性盆腔臟器脫垂仍然沒有“金標準”術(shù)式。我們不應該徹底否定和拋棄傳統(tǒng)術(shù)式,也需要切實掌握新技術(shù)適應證,結(jié)合每位患者特點,根據(jù)其年齡、病情輕重程度、合并內(nèi)科疾病、耐受性、對性功能的要求等綜合考慮,選擇“個體化”的手術(shù)方式。(解放軍第306醫(yī)院婦產(chǎn)科 魯澤春 張?zhí)m梅)