作者簡介：劉利峰教授，解放軍第306醫(yī)院心臟內(nèi)科。
心臟是人體的重要器官，它的作用就好比是一個永不停止工作的泵，隨著心臟每次收縮將攜帶氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)的血流經(jīng)主動脈輸送到全身，以供給各組織細胞代謝需要。“冠心病”是冠狀動脈性心臟病的簡稱。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease)簡稱冠心病，指由于脂質(zhì)代謝不正常，血液中的脂質(zhì)沉著在原本光滑的動脈內(nèi)膜上，在動脈內(nèi)膜一些類似粥樣的脂類物質(zhì)堆積而成白色斑塊，稱為動脈粥樣硬化病變。這些斑塊漸漸增多造成動脈腔狹窄，使血流受阻，導致心臟缺血，產(chǎn)生心絞痛。
心臟自身的氧氣和營養(yǎng)又如何得到呢？在主動脈的根部分出兩條動脈，負責心臟本身的血液循環(huán)，稱為冠狀動脈。 由于脂質(zhì)代謝不正常，血液中的脂質(zhì)沉著在原本光滑的動脈內(nèi)膜上，在動脈內(nèi)膜一些類似粥樣的脂類物質(zhì)堆積而成白色斑塊，稱為動脈粥樣硬化病變。
疾病分類:
一、隱匿型:患者有冠狀動脈硬化，但病變較輕或有較好的側支循環(huán)，或患者痛閾較高因而無疼痛癥狀。
二、心絞痛型:在冠狀動脈狹窄的基礎上，由于心肌負荷的增加引起心肌急劇的、短暫的缺血與缺氧的臨床綜合征。
三、心肌梗死型:在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死。
四、心力衰竭型:（缺血性心肌?。?心肌纖維化，心肌的血供長期不足，心肌組織發(fā)生營養(yǎng)障礙和萎縮，或大面積心肌梗死后，以致纖維組織增生所致。
五、猝死型: 分類標準 患者心臟驟停的發(fā)生是由于在動脈粥樣硬化的基礎上，發(fā)生冠狀動脈痙攣或栓塞，導致心肌急性缺血，造成局部電生理紊亂，引起暫時的嚴重心律失常所致。
致病原因:
冠心病的主要病因是冠狀動脈粥樣硬化，但動脈粥樣硬化的原因尚不完全清楚，可能是多種因素綜合作用的結果。認為本病發(fā)生的危險因素有：年齡和性別（45歲以上的男性，55歲以上或者絕經(jīng)后的女性），家族史（父兄在55歲以前，母親/姐妹在65歲前死于心臟病），血脂異常(低密度脂蛋白膽固醇LDL-C過高,高密度脂蛋白膽固醇HDL-C過低)，高血壓，尿糖病，吸煙，超重，肥胖，痛風，不運動，等。
發(fā)病機制:
由于脂質(zhì)代謝異常，血液中的脂質(zhì)沉著在原本光滑的動脈內(nèi)膜上，在動脈內(nèi)膜一些類似粥樣的脂類物質(zhì)堆積而成白色斑塊，這些斑塊漸漸增多造成動脈腔狹窄，使血流受阻，導致心臟缺血，產(chǎn)生心絞痛。如果動脈壁上的斑塊形成潰瘍或破裂，就會形成血栓，使整個血管血流完全中斷，發(fā)生急性心肌梗死，甚至猝死。冠心病的少見發(fā)病機制是冠狀動脈痙攣（血管可以沒有粥樣硬化），產(chǎn)生變異性心絞痛，如果痙攣超過30分鐘，也會導致急性心肌梗死（甚至猝死）。
好發(fā)群體:
一、45歲以上的男性，55歲以上或者絕經(jīng)后的女性；
二、父兄在55歲以前，母親/姐妹在65歲前死于心臟??；
三、低密度脂蛋白膽固醇LDL-C過高,高密度脂蛋白膽固醇HDL-C過低的和伴有高血壓、尿糖病、吸煙、超重、肥胖、痛風、不運動等情況的人群。
心絞痛是一組由于急性暫時性心肌缺血、缺氧所起的癥候群：
（1）胸部壓迫窒息感、悶脹感、劇烈的燒灼樣疼痛，一般疼痛持續(xù)1-5分鐘，偶有長達15分鐘，可自行緩解；
（2）疼痛常放射至左肩、左臂前內(nèi)側直至小指與無名指；
（3）疼痛在心臟負擔加重（例如體力活動增加、過度的精神刺激和受寒）時出現(xiàn)，在休息或舌下含服硝酸甘油數(shù)分鐘后即可消失；
（4） 疼痛發(fā)作時，可伴有（也可不伴有）虛脫、出汗、呼吸短促、憂慮、心悸、惡心或頭暈癥狀。
心肌梗塞是冠心病的危急癥候，通常多有心絞痛發(fā)作頻繁和加重作為基礎，也有無心絞痛史而突發(fā)心肌梗塞的病例（此種情況最危險，常因沒有防備而造成猝死）。 心肌梗塞的表現(xiàn)為：
（1） 突發(fā)時胸骨后或心前區(qū)劇痛，向左肩、左臂或他處放射，且疼痛持續(xù)半小時以上，經(jīng)休息和含服硝酸甘油不能緩解；
（2） 呼吸短促、頭暈、惡心、多汗、脈搏細微；
（3） 皮膚濕冷、灰白、重病病容；
（4）大約十分之一的病人的唯一表現(xiàn)是暈厥或休克。
輔助檢查
一、普通心電圖
大部分冠心病病人，沒有癥狀發(fā)作時的心電圖都是正常的，或基本正常。所以，心電圖正常不能排除冠心病。那么，冠心病心絞痛的心電圖特點是什么呢？——當出現(xiàn)心絞痛癥狀時，發(fā)生暫時的T波倒置，或ST段壓低（下移）；當癥狀消失后（經(jīng)過休息或含化硝酸甘油片），心電圖恢復正常。當然，少數(shù)情況下發(fā)生較嚴重的缺血（如時間超過十五分鐘），心電圖異?？梢猿掷m(xù)較長時間（數(shù)天）。
相反，病人沒有明顯的癥狀，而心電圖長期的異常（多數(shù)為T波倒置，或伴ST段壓低），多數(shù)不是冠心病，可能為心肌病，高血壓性心臟病，也常見于正常人。有些人心電圖T波倒置30多年，也沒有發(fā)現(xiàn)什么器質(zhì)性的心臟疾病。
一些基層醫(yī)院，把體檢發(fā)現(xiàn)的心電圖的輕微異常（T波的低平或倒置）診斷為“心肌缺血”。如果這些所謂的異常與胸痛、胸悶癥狀沒有關聯(lián)，一般沒有臨床意義。千萬不能隨意扣帽子“心肌缺血”。
二、平板運動試驗（心電圖運動試驗）
它診斷冠心病的準確性在70%左右。當然，運動試驗有一定風險，有嚴格的適應證和禁忌癥。如急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、沒有控制的高血壓、心力衰竭、急性心肺疾病等屬于運動試驗的絕對禁忌癥。三、心肌核素灌注掃描（核醫(yī)學）
它診斷冠心?。ㄐ慕g痛）的準確性也是70%。但確診心肌梗死的準確性接近100%。四、冠狀動脈CTA
它診斷冠心病的準確性達90%以上，可以檢測出其他檢查無法發(fā)現(xiàn)的早期動脈硬化癥。五、動態(tài)心電圖（Holter）
(1) 記錄各種心律失常;
(2)十二導聯(lián) HOLTER: 記錄無痛性心肌缺血；比較胸痛時有無S-T段壓低，以明確胸痛的性質(zhì)；
(3) 胸痛時伴S-T段抬高，有助于確診冠狀動脈痙攣（變異型心絞痛）。
六、超聲心動圖 是診斷心臟疾病極其有價值的一項檢查。
（1）確診或排除多種器質(zhì)性心臟?。ㄏ刃牟。L心病，心肌?。?；
（2）冠心病心絞痛：絕大多數(shù)病人超聲心動圖是正常的；
（3）急性心肌梗死、陳舊性心肌梗死：有明確的室壁運動異常，超聲心動圖可以確診這兩類疾病。
疾病鑒別
心絞痛與急性心肌梗死、肋間神經(jīng)痛及肋軟骨炎相鑒別。心肌梗死與心絞痛、急性心包炎、急性肺栓塞及主動脈夾層相鑒別。
急救措施
休息和舌下含化硝酸甘油。一旦發(fā)生了心絞痛的癥狀，要立即休息，同時要舌下含化一片硝酸甘油，一般經(jīng)休息或含化硝酸甘油，通常一兩分鐘內(nèi)心絞痛就可以緩解。也可含化或服用中藥復方丹參滴丸或救心丸，但其緩解心絞痛需要的時間較長。如果含化硝酸甘油五分鐘仍不緩解，可再含化一片硝酸甘油。如果是初次發(fā)生了心絞痛，無論藥物能否緩解，均需盡快到醫(yī)院去就醫(yī)，因為初次發(fā)生心絞痛，有發(fā)生心肌梗塞的危險性。
疾病本質(zhì)
患冠狀動脈疾病的人，大約99%是由冠狀動脈粥樣硬化引起的。所以，冠狀動脈性心臟病實際上就是指冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，簡稱冠心病。當冠狀動脈粥樣硬化發(fā)展到一定程度，而導致冠狀動脈的管腔嚴重狹窄、阻塞時，即可造成心肌缺血、缺氧，從而發(fā)生一系列的癥狀(如胸悶、心絞痛等)，甚至發(fā)生心肌梗塞而危及生命。這種病變就是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。其實質(zhì)是心肌缺血。所以也稱為缺血性心臟病。
正常動脈血管壁一船分三層：內(nèi)膜、中層和外膜。內(nèi)膜是一層光滑的扁平上皮細胞，極為纖薄而光滑，可保證血液在動脈中的流動暢通無阻；中層由平滑肌組成，有收縮和舒張功能：外膜比較疏松，是一層保護組織。正常的動脈管壁相當柔軟而富有彈性，能隨心臟有節(jié)動地舒張和收縮。動脈因各種原因失去彈性而變硬，醫(yī)學上統(tǒng)稱為動膝硬化。
動脈硬化根據(jù)其原因、后果和病理形態(tài)的不同，大體上可分為3種類型：①細小功脈硬。的增厚變硬，主要發(fā)在高血壓病人的動脈中層鈣化。多發(fā)生在四肢的中等大小的動脈，一膠不引起管腔狹窄，不產(chǎn)生癥狀。②動脈粥樣硬化。常發(fā)生在大型動脈，如主動脈、冠狀動脈、腦動脈等重要部位的血管。動脈粥樣硬化是一種與脂質(zhì)代謝障礙，特別是與坦固醇代謝降礙有密切關系的疾病。病變早期，血液中的膽固醇及其他脂質(zhì)和復合糖類在動脈內(nèi)膜中沉淀下來，繼而引起內(nèi)膜纖維組織增生，內(nèi)膜逐漸隆起、增厚，形成肉眼能夠看到的灰黃色斑塊；以后斑塊不斷擴大，中心部分因營養(yǎng)不足而發(fā)生軟化、崩潰，可見黃色“粥樣”物質(zhì)；再以后動脈的中層也有脂質(zhì)沉淀下來，而且中層的彈性纖維和乎滑肌纖維斷裂，血管內(nèi)膜下逐漸發(fā)生纖維組織增生，還有鈣質(zhì)沉淀下來，結果，動脈管壁就變脆、變硬，管腔變窄，這種病變稱為動脈粥樣硬化。它是導致心肌缺血、冠心病的最主要原因。
