作者簡介：顧建文，著名腦外科專家，博士導師，解放軍第306醫(yī)院院長，主任醫(yī)師，全軍神經(jīng)外科副主委，中華醫(yī)學會理事。

在過去的15年，神經(jīng)內鏡手術設備和神經(jīng)內鏡手術技術呈加速度發(fā)展，內鏡神經(jīng)外科手術技術已經(jīng)覆蓋神經(jīng)外科手術領域的各個方面。近10 余年來，得益于現(xiàn)代科學技術的迅猛發(fā)展，神經(jīng)內鏡技術從基礎研究到臨床應用。從單純內鏡手術到包括與神經(jīng)導航、立體定向、超聲、激光、功能定位等多種神經(jīng)外科新技術的聯(lián)合應用都取得了巨大進展，內鏡神經(jīng)外科的理論體系和臨床技術日新月異。

（1）新領域：神經(jīng)內鏡手術治療的疾病種類從傳統(tǒng)的腦室、腦池及顱底疾病擴展至幾乎覆蓋神經(jīng)外科的各個領域：脊柱脊髓疾病、硬膜下血腫、腦室內出血、腦血管病變、腦脊液漏、三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣、腦膿腫、腦實質腫瘤等。

（2）腦積水：依據(jù)傳統(tǒng)觀念，神經(jīng)內鏡第三腦室底部造瘺（ETV）僅適合治療梗阻性腦積水。然而神經(jīng)內鏡第三腦室底部造瘺目前已經(jīng)用于治療交通性腦積水，并在很多病例取得了良好的效果；正常壓力腦積水曾被認為是三腦室底造瘺術的禁忌證，但通過對腦積水病因學及腦脊液動力學研究，表明腦積水的病因是由于血管病變引起腦動脈順應性下降或蛛網(wǎng)膜粘連限制了腦動脈的擴張，導致顱內順應性降低，腦脊液搏動壓升高，造成腦積水，神經(jīng)內鏡第三腦室底部造瘺內鏡第三腦室底部造瘺可使腦室內腦脊液搏動壓下降，從而緩解部分患者的癥狀，手術效果與分流術相近。

（3）腦室內腫瘤：傳統(tǒng)的腦室內鏡內手術因為手術通道狹窄，不利于大塊切除瘤體且止血困難。一旦出血較多手術野模糊操作無法進行，所以明顯限制了腦室內鏡手術的疾病種類和操作范圍。和內鏡內手術比較，內鏡外手術技術的應用使得內鏡作為照明工具指引器械在內鏡外操作，處理腦室和腦池系統(tǒng)病變，有止血方便和大塊切除瘤體方便的優(yōu)點。鏡內手術以腦脊液為介質觀察并處理病變，而鏡外手術部分是以空氣為介質觀察并處理病變，所以圖像清晰度更佳，從而可以使用內鏡技術切除更大的腦室腫瘤。

（4）顱底內鏡手術技術：近年來隨著廣角度內鏡的照明和景深越來越好；使得神經(jīng)內鏡手術技術、顱底重建技術和止血技術不斷提高和完善。神經(jīng)監(jiān)測儀器、內鏡用B 超，內鏡手術用微型超吸、內鏡用顯微器械等各種精細內鏡器械的出現(xiàn)和更新?lián)Q代，大大促進了經(jīng)鼻顱底中線區(qū)域的內鏡解剖入路研究不斷深入。既往限制經(jīng)鼻顱底內鏡手術疾病種類和手術范圍的主要技術障礙，例如內鏡顱底入路解剖標志和途徑的不明確，及較大顱底缺損的顱底重建問題已經(jīng)得到克服。各大醫(yī)學中心不但使用內鏡經(jīng)鼻切除垂體瘤等鞍區(qū)病變，還對位于前、中、后顱底中線區(qū)域的脊索瘤、腦膜瘤以及部分顱咽管瘤也開始使用內鏡經(jīng)鼻顱底擴展入路切除，并取得了良好的手術效果。

內鏡神經(jīng)外科的飛速發(fā)展過程中，不斷發(fā)現(xiàn)新的科學問題，等待我們解答，也不斷提出新的挑戰(zhàn)，等待我們去解決和征服。（1）腦脊液循環(huán)經(jīng)典理論認為腦脊液在脈絡叢生成，被蛛網(wǎng)膜顆粒吸收。但是迄今為止，沒有直接證據(jù)證明蛛網(wǎng)膜顆粒是腦脊液主要吸收部位。破壞蛛網(wǎng)膜顆粒不能導致腦積水。研究發(fā)現(xiàn)兔鼻黏膜內注射放射元素在腦脊液內有示蹤；綿羊腦脊液沿著嗅神經(jīng)向咽后淋巴結引流等。這證明腦脊液與鼻咽淋巴結之間有交通。以往認為交通性腦積水腦室擴大原因是腦脊液吸收障礙。目前有學者提出腦順應性下降才是真正原因。另有提出淋巴途徑吸收障礙是重要原因。與以上疑問對應的是臨床許多無法解釋現(xiàn)象。例如：①有的交通性腦積水行內鏡第三腦室底部造瘺有效，有的無效；目前尚無準確術前預測內鏡第三腦室底部造瘺是否有效的方法。②有些腦積水發(fā)病后行內鏡第三腦室底部造瘺無效，一段時間后行內鏡第三腦室底部造瘺則有效等。腦積水實驗研究難度大、步驟復雜，目前國內研究僅停留于實驗模型制作，國外也只限于對模型本身的分析。為此，設計研究方案以了解：①淋巴途徑在腦脊液吸收中的作用；②交通性腦積水行內鏡第三腦室底部造瘺前后腦順應性、腦脊液動力學、腦脊液吸收情況變化，可以幫助闡明交通性腦積水形成機制，從而為臨床術前預測交通性腦積水內鏡第三腦室底部造瘺療效奠定實驗基礎。

（2）腦室、腦池內各種復雜囊腫的發(fā)病機制及病理生理機制目前仍未闡明，其手術前后的腦脊液動力學變化更是一個謎團。對于這一類患者進行腦脊液動力學研究，應分析研究治療前后的腦脊液動力學資料。隨訪總結從而評估、優(yōu)化手術方式，可為進一步改進顱內囊腫內鏡手術方式提供理論支持。

（3）目前對于顱底中線區(qū)域的解剖、臨床入路已經(jīng)有了廣泛的研究和認識。但是對于①Meckel 腔區(qū)；②巖斜區(qū)；③頸靜脈孔區(qū)等顱底中線外側區(qū)域的經(jīng)鼻內鏡入路研究較少。如何使用經(jīng)鼻內鏡手術切除涉及或延展到顱底中線外側區(qū)域的腫瘤，仍然是內鏡經(jīng)鼻顱底手術的難題。例如：①對于從顱底中線區(qū)域延展到顱底中線外側區(qū)域的腫瘤部分，如脊索瘤或腦膜瘤，如何使用經(jīng)鼻內鏡入路切除；②當三叉神經(jīng)鞘瘤主要向前下侵犯顱底及翼腭窩時，前外側入路、外側入路、后外側入路皆不適宜，是否適合下方經(jīng)鼻入路切除；③對于位于頸靜脈孔內側區(qū)域以及巖斜區(qū)較小腫瘤，使用遠外側、乙狀竇前等入路切除創(chuàng)傷均較大。是否可以嘗試使用經(jīng)鼻內鏡顱底手術切除。因此，設計內鏡經(jīng)鼻到達：①海綿竇內頸內動脈外側區(qū)域和Meckel 腔區(qū)；②巖斜區(qū)；③頸靜脈孔區(qū)等顱底中線外側區(qū)域的解剖和入路研究，以明確經(jīng)鼻內鏡下到達上述部位的解剖標志和手術途徑為：①切除延展到顱底中線外側區(qū)域的顱底中線區(qū)域腫瘤；②切除位于顱底中線外側區(qū)域較小腫瘤提供解剖學基礎，可進一步擴大內鏡經(jīng)鼻顱底手術范圍。

（4）內鏡神經(jīng)外科醫(yī)師數(shù)量及質量亟待提高。神經(jīng)內鏡專業(yè)性強，對人員素質、器械設備要求高。與傳統(tǒng)的顯微神經(jīng)外科技術有著很大的區(qū)別：①與顯微鏡下的三維圖像不同，內鏡所見為二維圖像景深差，成像會有輕微的變形，在視野邊緣尤為嚴重（魚眼效應）。由于所謂的現(xiàn)場效應，光線從內鏡的頭端發(fā)出，因此看不到物鏡后方和上方的區(qū)域，不能利用視野后的解剖標志，需要長期的訓練適應。②內鏡下眼手分離操作需要長期的訓練和重復才能得心應手。③內鏡手術器械與傳統(tǒng)顯微器械也有所不同，神經(jīng)內鏡的操作空間更為狹小，周圍重要結構更多，對技術精細程度的要求更高。多需在狹窄空間內操作多種手術器械，如果沒有足夠的訓練難以熟練掌握。④內鏡手術適應證、禁忌證的理解需要長期經(jīng)驗的積累。所以隨著神經(jīng)內鏡手術技術的不斷豐富，應用范圍的不斷擴大，如何培訓更多能夠熟練操作神經(jīng)內鏡進行手術的醫(yī)師，是一個具有挑戰(zhàn)性的問題。

如何保證內鏡神經(jīng)外科的健康可持續(xù)發(fā)展必須將轉化醫(yī)學的理念深入到內鏡神經(jīng)外科的各個專業(yè)技術領域。使內鏡神經(jīng)外科的手術技術與基礎科研緊密結合，從臨床工作中發(fā)現(xiàn)問題，在科研中解決問題，然后再將新的手術技術和設備發(fā)展、成熟、推廣。必須規(guī)范神經(jīng)內鏡手術技術：我國神經(jīng)內鏡技術的應用發(fā)展很快，目前已普及到省級及部分大型地區(qū)級醫(yī)院。對神經(jīng)內鏡手術適應證及手術技術規(guī)范的掌握非常重要。隨著神經(jīng)內鏡技術的不斷發(fā)展，內鏡設備越來越復雜、先進，治療的病種越來越多，對內鏡操作人員的要求也越來越高。神經(jīng)內鏡的學習曲線非常陡峭，不同機構間手術水平差距很大。尤其是剛剛開展神經(jīng)內鏡工作的單位，并發(fā)癥的發(fā)生率較高。因此關于神經(jīng)內鏡規(guī)范化訓練越來越被重視，但尚缺乏相應的共識、指南或標準化操作程序以指導內鏡培訓與實踐操作。關于這方面的規(guī)范、指南，我們正在組織國內內鏡神經(jīng)外科專家共同制定。必須做好培訓工作：標準化的訓練系統(tǒng)可以使神經(jīng)外科醫(yī)師全面掌握內鏡手術技巧，實現(xiàn)由顯微鏡下手術向內鏡手術的理想過渡。神經(jīng)內鏡技術的訓練應包括理論知識、基本技能、實踐技能3 個方面的內容。理論知識包括神經(jīng)內鏡原理、相關基本理論和技能、手術適應證、常見的手術并發(fā)癥及其處理等。基本技能要求掌握神經(jīng)內鏡的基本操作，包括常規(guī)器械的操作。主要目的是提高內鏡下眼手分離協(xié)同操作的能力，熟悉常規(guī)器械的操作方式，適應二維圖像與三維圖像的轉換。實踐技能要求掌握各內鏡入路的專項技能操作，熟悉各入路內鏡解剖、了解重要解剖標志，熟悉內鏡手術的基本手術步驟。神經(jīng)內鏡培訓工作在我國剛剛起步，但隨著神經(jīng)內鏡技術突飛猛進的發(fā)展，開展神經(jīng)內鏡工作的單位、機構越來越多。廣闊的需求必然推動培訓工作的不斷發(fā)展，計算機模擬技術的引入和不斷成熟、各種新模型的出現(xiàn)和完善、內鏡理論的不斷更新和發(fā)展都會進一步提高培訓的效率和水平。通過規(guī)范化的技術培訓，使有志從事內鏡神經(jīng)外科的執(zhí)業(yè)醫(yī)師提高理論知識、基本技能和實踐技能。全面提升業(yè)務能力達到內鏡神經(jīng)外科執(zhí)業(yè)醫(yī)師的從業(yè)要求，推動神經(jīng)內鏡技術的不斷進步，高水平、高質量地為患者服務。

神經(jīng)內鏡技術的未來發(fā)展仍具有廣闊的空間，其技術優(yōu)勢伴隨著科學技術的進步迅速發(fā)展、與時俱進。高科技推動神經(jīng)內鏡儀器設備的不斷更新：（1）神經(jīng)內鏡的研發(fā)：電子內鏡、超聲內鏡日益成熟，成像質量和可靠性逐步提高，在神經(jīng)外科的應用日漸拓展。3D 內鏡（具有立體視覺的內鏡）可獲得與顯微鏡類似景深的圖像，已有部分產(chǎn)品應用于臨床。針對特定病變或操作的內鏡開發(fā)：如腱鞘內鏡、脊髓空洞內鏡等，不斷擴展內鏡神經(jīng)外科的技術領域。（2）神經(jīng)內鏡相關器械、設備的研發(fā)：神經(jīng)內鏡可以與激光、立體定向儀、顯微鏡、B 超、導航系統(tǒng)等相融合，拓展應用領域，提高手術質量。神經(jīng)內鏡手術中將三維成像技術、立體定向技術、B 超引導術及無框架神經(jīng)影像導航系統(tǒng)行高度融合，形成唯一的信息操作平臺，并且可以隨著手術的進程不斷進行自我修正。（3）人工智能與神經(jīng)內鏡技術的融合，使得新一代的機器人內鏡技術成為可能。導航機器人由于定位精確，操作無誤差，術中實時行腦漂移糾正，使得手術準確性精確到毫米。完全可以取代手扶鏡的工作，靠聽從術者的語言命令自動調節(jié)視野，使遠距離遙控手術更加精確和完美，從而可將手術并發(fā)癥降到最低。（4）隨著CT、CTA、MRI、MRA、DSA 影像技術的發(fā)展與融合，借助于計算機工作站強大的圖像處理功能，術前的手術模擬將成為可能。神經(jīng)內鏡手術技術簡介由立體眼鏡、電子操作筆、操縱桿及計算機操作平臺組成，其人機對話界面簡潔清晰，操作方便。可使術者在虛擬的三維結構中進行多角度、多種方法的模擬手術操作，鍛煉單手操作技巧及手眼協(xié)調能力。有助于提高手術技巧，發(fā)現(xiàn)手術難點，剔除不佳入路，選取最佳手術方案。（5）同樣計算機模擬培訓是今后內鏡技術培訓發(fā)展的方向，借助計算機技術構建內鏡操作的三維虛擬環(huán)境，使用帶有傳感器的內鏡手術器械進行操作，輔以各種手術入路的模塊，模擬各種入路解剖。甚至可虛擬小血管出血沾染術野，模擬不同性質的病變行手術切除，同時通過應力反饋技術使操作感覺更真實，可以在接近臨床實際操作環(huán)境下訓練，培訓效果更佳。神經(jīng)內鏡與神經(jīng)導航系統(tǒng)、術中超聲探測系統(tǒng)、激光系統(tǒng)、人工智能機器人系統(tǒng)相互結合技術體系的不斷成熟以及我國熟練掌握神經(jīng)內鏡手術技術醫(yī)師隊伍的不斷壯大，內鏡神經(jīng)外科一定會創(chuàng)造無限美好的未來。