作者簡介：孫曉風(fēng)，解放軍第306醫(yī)院，血管外科。

案例介紹：患者，男性，54歲，左下肺癌Ⅳ期（T2N31）多發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤，多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤，阻塞性肺炎，置管一周后出現(xiàn)右上肢腫脹，無明顯疼痛，距肘上10 cm處右上肢周徑36.5 cm，左上肢周徑32.5 cm，血管彩超示血管直徑改變，血管內(nèi)缺少彩色信號，血管不可壓縮，提示右鎖骨下、右腋靜脈及貴要靜脈血栓形成。凝血原活動度PT%122.0INR升高，D二聚體522.00 ng/ml升高。

PICC-DVT原因分析

包括患者因素、操作者因素、置管材料因素等。

1、患者因素：惡性腫瘤伴多發(fā)轉(zhuǎn)移、既往有靜脈血栓形成、上肢長期制動者、糖尿病高血壓等伴隨疾病。

2、操作者因素：操作者技術(shù)不熟練，同一血管反復(fù)穿刺或置管、植入靜脈過細、導(dǎo)管尖端所處位置不正確。

3、置管材料因素：導(dǎo)管規(guī)格過大或材質(zhì)不適合病人。

處理措施

1、請血管外科專家會診

2、抗凝治療：速碧林注射液0.6ml皮下注射1/12小時，改善微循環(huán)治療。

3、該患者患肢無明顯疼痛癥狀，未做局部處理。若伴有靜脈炎，出現(xiàn)紅腫熱痛，可局部紫外線照射、多磺酸粘多糖乳膏涂抹，夜間疼痛加重可50%硫酸鎂冰濕敷，外裹保鮮膜。

4、放、化療程結(jié)束后轉(zhuǎn)入血管外科行腔靜脈濾器置入，在此保護下拔出PICC管，患者無頭暈、胸悶等不適，繼而取出濾器，術(shù)后繼續(xù)抗凝。

預(yù)前因素的預(yù)防

1、置管前后的宣教，置管前與患者的有效正確的溝通，緩解并消除患者的緊張情緒，使血管處于充盈狀態(tài)。置管后盡早活動肢體，適當(dāng)飲水。

2、置管前血栓危險因素評估：遺傳性的血栓形成傾向、胸廓出口綜合征、腫瘤、既往有深靜脈血栓史、長期臥床、高齡、30d內(nèi)手術(shù)史、上肢制動或被動活動、放或化療史、糖尿病高血壓、腦卒中等伴隨疾病血栓高危因素，發(fā)生過血栓的血管禁忌使用等。

3、評估置管中血栓高危因素：2011年版INS指南指出，護士熟練掌握靜脈穿刺過程，可降低靜脈血管壁損傷及相關(guān)血栓形成的發(fā)生率；在B超引導(dǎo)下，應(yīng)用塞丁格技術(shù)進行PICC穿刺；選穿刺擇合適的導(dǎo)管材料；使用無粉手套；NS浸泡導(dǎo)管、導(dǎo)絲、穿刺針、穿刺鞘，充分潤滑；送管動作輕柔，盡量勻速勻速運動，遇到阻力，切記暴力送管等。

4、置管后彈力繃帶固定穿刺點，示出凝血情況松緊適度，護士及時巡視觀察上肢靜脈回流情況，適時去除彈力繃帶，給患者提供握力球，進行握力功能鍛煉，預(yù)防靜脈血栓的發(fā)生。

5、置管一周左右是血栓及靜脈炎易發(fā)生的時間段，護士應(yīng)每日巡視，觀察穿刺點周圍情況、臂圍較前較對側(cè)臂圍的變化,若有血栓的早期表現(xiàn)，盡早請血管外科醫(yī)生會診及時處理。

6、2011版INS指南指出，PICC尖端位于上腔靜脈中至上部分時，導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生率更高。理想的PICC尖端位置應(yīng)位于上腔靜脈的下三分之一，心房入口處。

7、對于高凝患者，以500ug/L作為D-二聚體診斷值，可請血管外科醫(yī)生會診，是否置管后預(yù)防性給與抗凝治療。

拔出PICC管

發(fā)生血栓是否拔出置管還存在爭議。2010年國際血栓和止血協(xié)會（ISTH）指南和2012年ACCP均建議：已發(fā)生上肢深靜脈血栓、治療仍需保留PICC者，可繼續(xù)保留，但必須同時抗凝。若不需要通過PICC治療則建議拔出，腫瘤患者拔管后續(xù)長期抗凝治療（≧3個月），非腫瘤患者拔管后抗凝時間為3個月。