作者簡介：張磊，解放軍第306醫(yī)院，醫(yī)學(xué)影像科磁共振室。
人體盆底作為一個動態(tài)平衡的整體系統(tǒng)，易發(fā)生盆腔多個臟器功能異常，而臨床物理檢查因客觀條件所限常常不夠全面、準(zhǔn)確。盆底功能障礙疾病指的是因盆底支持系統(tǒng)退化、損傷所致松弛而引發(fā)的一類疾病的總稱，主要表現(xiàn)為壓力性尿失禁、排便困難和盆腔器官脫垂。其中盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）是中老年婦女的常見病，嚴(yán)重影響婦女的生活質(zhì)量。患者除了可感覺到陰道內(nèi)有脫出物外，POP的癥狀大多不具有特異性，而且僅通過婦科檢查很難全面、準(zhǔn)確的評估POP，尤其是伴有陰道后壁脫垂和/或具有多個器官共同脫垂。POP還具有較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率，其中重要原因之一是術(shù)前未能全面評估POP患者的脫垂?fàn)顟B(tài)，因此準(zhǔn)確、全面地評價盆底形態(tài)及功能性病變，為術(shù)前診斷及手術(shù)方式的選擇提供重要臨床依據(jù)，減低術(shù)后復(fù)發(fā)率均至關(guān)重要。
對于盆底功能障礙疾病的研究，不能僅局限于傳統(tǒng)的形態(tài)解剖學(xué)方面，功能狀態(tài)必須受到關(guān)注。1991年Yang等率先采用動態(tài)磁共振（dynamic MRI，dMRI）快速掃描對盆底功能性疾病的診斷進(jìn)行了嘗試，并闡述了靜息時與盆腔用力時正常人和盆底功能性疾病患者的盆腔器官位置和運(yùn)動，表明了dMRI用于評價盆底功能性疾病的可行性。同時Yang等將恥骨尾骨連線，簡稱恥尾線（pubo-coccygeal line，PCL）作為盆底器官脫垂診斷的標(biāo)志線，提出盆底器官脫垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
盆底dMRI與常規(guī)靜態(tài)檢查前稍有不同，需要對受試者進(jìn)行Valsalva動作訓(xùn)練（Valsalva：令病人行強(qiáng)力閉呼動作，即深吸氣后緊閉聲門，再用力做呼氣動作）。受試者于檢查前1小時排空膀胱，檢查前半小時飲水300~500ml，使膀胱處于適當(dāng)充盈狀態(tài)。檢查時受試者取仰臥位，在膝關(guān)節(jié)下方放置楔形軟墊，使其保持雙下肢屈曲約45度，并保持稍外展姿勢。先于靜息狀態(tài)下，行盆腔矢狀位、橫軸位常規(guī)平掃。然后囑受試者做Valsalva動作，同時行盆腔最佳矢狀面快速序列掃描，重復(fù)Valsalva動作2~3次，選擇最佳動態(tài)圖像。盆腔最佳矢狀面圖像需要包含恥骨聯(lián)合、膀胱頸、宮頸、直腸和尾骨等結(jié)構(gòu)。
盆底dMRI檢查適應(yīng)人群有：盆底功能復(fù)雜性病變，即合并多臟器功能病變、全盆底薄弱松弛的患者；臨床癥狀與臨床物理檢查不相符的盆底功能紊亂患者；擬手術(shù)治療患者，術(shù)前盆底功能綜合評價；盆底修復(fù)術(shù)后復(fù)發(fā)患者，評價現(xiàn)盆底功能；盆底修復(fù)術(shù)后患者，了解現(xiàn)盆底功能，評價手術(shù)效果。
孕期腹壓及盆腔壓力增大也是POP形成原因之一
MRI檢查對軟組織具有較好的分辨率，無需任何對比劑即能清晰分辨腹膜疝、小腸疝及乙狀結(jié)腸疝，并在動態(tài)掃描的力排相中觀察直腸生殖陷窩疝的程度，周圍臟器生理位置的相對改變，對于病變的外科治療具有指導(dǎo)性意義。近年來不斷出現(xiàn)有關(guān)盆底dMRI的研究報道，對正常人和盆底功能性疾病患者盆腔用力時膀胱頸、子宮頸、肛直腸連接的運(yùn)動以及盆隔裂孔面積的擴(kuò)大進(jìn)行定量測量，力求完善POP dMRI診斷標(biāo)準(zhǔn)。
目前，臨床上多采用國際尿控協(xié)會（ICS）推薦的POP定量分期法（POP-Q），該方法能較為客觀地評估臟器的脫垂程度，但是也存在一些問題，如測量時的體位、患者用力程度以及醫(yī)師測量的準(zhǔn)確度等。實(shí)際工作中，婦科臨床檢查和dMRI在評價時均有使用不同解剖標(biāo)志和參考線的多樣性問題。如何科學(xué)、客觀地評價脫垂程度，對制定正確的治療方案非常重要。
（1）PCL是從恥骨聯(lián)合下緣延續(xù)到骶尾骨最后一節(jié)關(guān)節(jié)處的連線，它在正中矢狀位上很易畫出并且位置固定，是盆底肌肉、筋膜及韌帶連接附著處，常用于觀察各盆腔臟器的脫垂情況。正常靜息相，盆底器官均位于PCL線以上。正中矢狀MR圖像上采用恥尾線PCL作為參照標(biāo)準(zhǔn)，測量膀胱頸、子宮頸、肛門直腸連接位置各點(diǎn)至PCL縱垂線的距離。PCL為應(yīng)用最廣泛的一條參考線，在評估前盆腔和中盆腔時，動態(tài)MRI結(jié)果和POP-Q結(jié)果具有較好的一致性，而在評估后盆腔時一致性較差。
盆底器官脫垂診斷標(biāo)準(zhǔn)：膀胱膨出為力排相時膀胱頸下降超過PCL以下1 cm。陰道穹隆或子宮頸脫垂為力排時陰道穹隆或子宮頸下降達(dá)PCL以下。直腸膨出為力排相時直腸前壁向前呈囊袋狀突出，其深度超過正常直腸前壁邊界以遠(yuǎn)的垂直距離2.0 cm。直腸生殖陷窩疝為力排相時直腸前壁與陰道后壁分離，深度達(dá)直腸陰道隔上1/3以下，其間隙可見腹膜、脂肪或腸管，或Douglas陷過度下降達(dá)PCL以下。會陰脫垂時肛直腸結(jié)合部原本或在加壓力排時下降至PCL線以下>5 cm。
盆底器官脫垂分期：輕度，最大盆腔用力相盆底器官位于PCL下<3 cm；中度，最大盆腔用力相盆底器官位于PCL下3~6 cm；重度，最大盆腔用力相盆底器官位于PCL下>6 cm。
直腸前膨出分3度：輕度——最大盆腔用力直腸前壁向前呈囊袋狀突出，其深度超過正常直腸前壁邊界以遠(yuǎn)的垂直距離<2.0 cm；中度——最大盆腔用力直腸前壁向前呈囊袋狀突出，其深度超過正常直腸前壁邊界以遠(yuǎn)的垂直距離2.0~4.0cm；重度——最大盆腔用力直腸前壁向前呈囊袋狀突出，其深度超過正常直腸前壁邊界以遠(yuǎn)的垂直距離>4.0 cm。
（2）2000年，Singh等認(rèn)為臨床上診斷盆底器官脫垂分期常用的標(biāo)志線是處女膜緣，與PCL處在盆底不同水平，使MRI診斷的器官脫垂不能和臨床相對應(yīng)，進(jìn)而提出用恥骨中線（midpubic line，MPL）替代PCL作為盆底器官脫垂診斷標(biāo)志線。MPL為經(jīng)正中恥骨連合的縱軸，觀察各盆腔臟器的脫垂情況，即測量膀胱頸、子宮頸、肛直腸連接位置各點(diǎn)至MPL縱垂線的距離。
健康人盆底靜息相時盆腔臟器均位于MPL以上，盆腔最大用力相，各盆腔臟器仍位于MPL以上。膀胱頸位于MPL以上約為2 cm，下降值≤0.5 cm。陰道穹隆約為于MPL以上5.5 cm。肛直腸連接部位于MPL以上約為2 cm。
評價盆底松弛程度H線（從恥骨聯(lián)合下緣延續(xù)到肛直腸結(jié)合部后壁，大部分學(xué)者使用肛管近端與直腸下端后部的恥骨直腸肌壓跡中點(diǎn)作為肛直腸結(jié)合部的標(biāo)記)≤5 cm，代表了泌尿生殖裂孔的前后徑。
M線(從H線的末端向PCL做垂線)≤2 cm，表示泌尿生殖裂孔相對于PCL的下降程度。盆底松弛患者H線及M線值增加，即泌尿生殖裂孔增大，盆底位置降低。
在評價前盆腔和中盆腔脫垂時所用的解剖標(biāo)志大致相同，分別為膀胱底、膀胱頸和陰道穹隆及宮頸最遠(yuǎn)端。這些解剖標(biāo)志在MRI中低于參考線（或參考線下l cm），即診斷為膀脫垂和子宮脫垂。相反，對于后盆腔直腸脫垂和腸脫垂的診斷定義則不盡相同。目前主要有兩種定義來評價直腸脫垂，一種是直腸前壁脫垂最遠(yuǎn)端位置低于參考線，另一種是測量直腸前壁脫垂部位超出參考線的范圍大。然而，無法確定哪種定義具有更好的可靠性。
有文獻(xiàn)指出，在MRI圖像上測量PCL與臟器脫垂程度的關(guān)系可能更加科學(xué)客觀?？紤]MRI結(jié)果與臨床診斷差異的原因可能有以下幾點(diǎn)：(1)體位的差異，身體檢查時患者為膀胱截石位，MRI檢查時為平臥位，體位的差異可能會影響結(jié)果；(2)患者在進(jìn)行MRI檢查最大屏氣排便動作時，可能擔(dān)心大便失禁，而導(dǎo)致排便同時收縮肛門從而影響檢查結(jié)果；(3)直腸等器官因含氣或存在糞便導(dǎo)致信號對比欠清晰，可能影響測量結(jié)果。因此，PCL作為MRI診斷陰道后壁脫垂的標(biāo)準(zhǔn)是否合適，有待進(jìn)一步探討。
雖然dMRI是最目前最有前景的POP輔助診斷手段，然而其卻缺少適當(dāng)?shù)挠行?，并且所納入研究的樣本量并不是很多，不同研究之間亦具有較大的異質(zhì)性，因此尚還沒有一種參考線能夠顯現(xiàn)出具有較強(qiáng)的優(yōu)越性，仍需要MR工作者與臨床醫(yī)生攜手合作、同達(dá)共識。
