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第306醫(yī)院許樟榮談糖尿病足病的診治與預(yù)防

來源:解放軍第306醫(yī)院作者:許樟榮責(zé)任編輯:胡駿
2015-09-15 08:23

作者簡介:許樟榮教授,解放軍第306醫(yī)院、全軍糖尿病中心主任,主任醫(yī)師。享受國務(wù)院頒發(fā)的政府特殊津貼和軍隊科技人才津貼。國際糖尿病足工作組成員(中國唯一的代表),國家衛(wèi)生部中國糖尿病教育項目專家組成員;中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會委員,中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會第二屆足病學(xué)組組長,全軍內(nèi)分泌學(xué)會副主任委員等;《中華糖尿病雜志》等多本雜志編委及審稿專家。分別獲國家科技進(jìn)步三等獎、軍隊醫(yī)療成果二等獎、軍隊科技進(jìn)步二等獎、省級科技進(jìn)步二等獎各1項;軍隊科技進(jìn)步三等獎8項,在國內(nèi)外專業(yè)雜志和學(xué)術(shù)會議上發(fā)表論文共140余篇,參編糖尿病專業(yè)參考書10部,主編糖尿病專業(yè)科普書2部,醫(yī)學(xué)科普書1部,翻譯《國際糖尿病足臨床指南》。

【摘要】糖尿病足病主要的發(fā)病因素包括感覺運動和自主神經(jīng)病變、周圍血管病變、關(guān)節(jié)活動受限和局部壓力增加,與其對應(yīng)有各種臨床表現(xiàn)。本文介紹了糖尿病足潰瘍的最常用的分類系統(tǒng)Meggitt-Wagner系統(tǒng),并指出其目前存在的問題,同時介紹了Texas分類的應(yīng)用特點。本文詳細(xì)描述了如何針對糖尿病足潰瘍的危險人群,遵循糖尿病足保護(hù)教育的十項基本原則進(jìn)行糖尿病足的預(yù)防;重點闡述根據(jù)糖尿病足潰瘍的不同程度(表淺的潰瘍、嚴(yán)重的足潰瘍及足潰瘍合并局限性壞疽)給予對應(yīng)的處理。

一、糖尿病足病的定義及主要發(fā)病因素

糖尿病足病的定義是發(fā)生于糖尿病患者的與局部神經(jīng)異常和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞。患者從皮膚到骨與關(guān)節(jié)的各層組織均可受累,嚴(yán)重者可以發(fā)生局部的或全足的壞疽,需要截肢。糖尿病足處理不當(dāng)會導(dǎo)致病情急轉(zhuǎn)直下,嚴(yán)重致殘,甚至死亡。糖尿病足病主要的發(fā)病因素包括感覺運動和自主神經(jīng)病變、周圍血管病變、關(guān)節(jié)活動受限和局部壓力增加。其他的慢性并發(fā)癥也影響著糖尿病足的發(fā)生和發(fā)展。糖尿病足病患者的平均年齡超過60歲。2型糖尿病老年患者合并周圍血管病變和神經(jīng)病變均很常見,加上老年人本身檢查和保護(hù)足的困難,老年糖尿病患者就更容易發(fā)生足的問題。近些年來,糖尿病患者合并足潰瘍和周圍缺血明顯增加。周圍感覺運動神經(jīng)病變是90%的糖尿病足潰瘍的主要原因。糖尿病周圍感覺運動神經(jīng)病變隨著糖尿病病程的延長而增加。神經(jīng)病變最常見的癥狀是麻木、針刺樣疼痛、燒灼感和感覺過敏,典型的表現(xiàn)為夜間加重。臨床體征是手套襪套樣的感覺缺失。痛覺、精細(xì)的觸覺和溫度覺缺失是與小的(常常是無髓鞘的)神經(jīng)纖維受損有關(guān)。震動覺和定位感覺的缺失是與大的(通常是有髓鞘的)纖維受損有關(guān)。所有的糖尿病患者中大約有11%的患者有疼痛的癥狀,可以是非常嚴(yán)重的。一些患者僅以糖尿病足作為周圍神經(jīng)病變甚至糖尿病本身的特點?;颊哂捎谧悴砍霈F(xiàn)膿性分泌物的氣味才發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)病和糖尿病,這種情況并不少見。缺乏癥狀絕不等同于沒有糖尿病足的危險因素。患者可能對其足很不注意,其原因是感覺缺失。運動纖維缺失是周圍神經(jīng)病變的另一種后果,導(dǎo)致足部小肌肉的萎縮,引起曲肌與伸肌的失衡,造成鷹爪趾,跖骨頭突起和跖骨腳墊前移。足的這些部位的壓力增加,可以發(fā)生潰瘍。糖尿病神經(jīng)病變患者的步態(tài)明顯改變,造成足壓力分布異常,更容易發(fā)生潰瘍。神經(jīng)病變患者的步態(tài)問題和足損傷的危險性都明顯增加,在老年患者尤為突出。有視力障礙者,足潰瘍的危險性更加惡化。自主神經(jīng)病引起許多問題,如心血管、胃腸系統(tǒng)和泌尿生殖系統(tǒng),與糖尿病患者足潰瘍增加有關(guān)。足的汗腺去神經(jīng)化導(dǎo)致干裂、皮膚萎縮和胼胝形成。這種情況下可以發(fā)生嚴(yán)重的皮膚開裂,容易感染。小血管的交感神經(jīng)張力降低也引起小血管阻力下降,動靜脈短路增加。在神經(jīng)病變的足,靜脈內(nèi)的氧分壓增加至接近動脈的水平。因此,無血管疾病的糖尿病自主神經(jīng)病變患者,休息時的血流是增加的,足背靜脈膨脹。開始時,整個血流增加引起毛細(xì)血管壓力增加。然而,一段時期以后,這可以導(dǎo)致微血管硬化,再加上糖尿病神經(jīng)病變的動靜脈短路,就造成局部的營養(yǎng)缺乏和缺血,足病的危險性就增加。自主神經(jīng)病變和大血管病變的同時存在可以進(jìn)一步惡化組織的供氧。糖尿病患者常伴有大血管病變。估計,糖尿病患者周圍血管病變患病率是非糖尿病患者的20倍。血脂紊亂、血小板功能障礙、血凝增加和內(nèi)皮功能損害均在動脈硬化的發(fā)病中起著作用。糖尿病周圍血管病變的表現(xiàn)與非糖尿病患者相同,間歇性跛行、休息時疼痛、潰瘍和壞疽是主要的臨床表現(xiàn)。但是,并存的周圍神經(jīng)病變可以掩蓋血管病變的癥狀,嚴(yán)重的缺血發(fā)生時,患者可以沒有疼痛。與非糖尿病患者相比較,糖尿病患者膝以下的較小的血管如脛、腓血管是更嚴(yán)重地被累及,病變程度嚴(yán)重。這意味著,整個血管病變均可被累及,更容易引起截肢。并存的心腦血管病變使得糖尿病患者血管手術(shù)后的長期存活時間縮短。中層動脈鈣化是糖尿病患者常見的血管問題,可以在X線片上被觀察到。中層動脈鈣化與糖尿病周圍感覺神經(jīng)和自主神經(jīng)病變有關(guān)。中層動脈鈣化與增加的心血管死亡率明顯相關(guān),與糖尿病腎病有關(guān),是糖尿病患者死亡的一個獨立的危險因素。有神經(jīng)病變的糖尿病足病患者中層動脈鈣化的程度則明顯加重。足部血管的脈搏仍然是是否存在周圍血管病變最好的臨床指標(biāo)。

有神經(jīng)病變的患者可以有嚴(yán)重的血管病變而無疼痛發(fā)生,這是由于痛覺閾值消失的原因。足背動脈搏動的缺失說明有血管疾病,即使腓動脈搏動是正常的且沒有進(jìn)行性跛行或休息時疼痛。任何的紫紺和周圍壞死都說明動脈供血不足。如果行走的距離下降,糖尿病間歇性跛行患者的血管重建外科手術(shù)應(yīng)該予以考慮,即使還沒有出現(xiàn)壞疽。間歇性跛行距離的下降是標(biāo)志著糖尿病患者早期的進(jìn)展急速的動脈血管病變。與非糖尿病患者相比,在同等程度的血管病變,糖尿病患者有更高的截肢率。延誤有效的干預(yù)會造成嚴(yán)重后果,提倡在出現(xiàn)壞疽征象之前或一旦明確缺血性足潰瘍時就進(jìn)行干預(yù)。糖尿病患者常有廣泛的膠原異常,其主要的病理機(jī)制是膠原的糖化。糖化引起膠原束的增厚和鉸鏈。這種改變造成的臨床表現(xiàn)之一是增厚的、發(fā)緊的和蠟狀的皮膚,導(dǎo)致關(guān)節(jié)運動受限。足的關(guān)節(jié)運動受限主要影響了距關(guān)節(jié)。該關(guān)節(jié)可以為行走時的沖擊力提供緩沖作用。該關(guān)節(jié)運動受限就增加了足底的壓力,是發(fā)生足潰瘍的危險因素。大足趾的伸展障礙,所謂的“榔頭樣僵硬”,可以損害足趾的適應(yīng)性伸展而容易發(fā)生潰瘍。運動神經(jīng)病變和關(guān)節(jié)運動受限與足部壓力增加有關(guān)。胼胝形成也引起足壓力增加和皮膚干燥,可以進(jìn)一步增加這種壓力異常?;颊叩哪挲g和體重并不明顯影響壓力增加,這或許是因為足的相對面積隨體重增加而增加。長期的過多壓力間歇性地作用于足底,就如過度行走時異常壓力作用于足底一樣,可以導(dǎo)致組織炎癥和最終形成潰瘍。糖尿病足的動靜脈短路增加和充血性受損時反應(yīng)障礙也在潰瘍形成中起著作用。在非糖尿病患者,炎癥性疼痛往往迫使患者在發(fā)生足潰瘍前讓足休息。感覺缺失的患者即使發(fā)生潰瘍后還在繼續(xù)走路。因此,單獨的壓力增加,在沒有感覺性神經(jīng)病變時,不會引起足潰瘍。在大多數(shù)的糖尿病???,足壓力測定并不作為常規(guī)。仔細(xì)地觀察和用手觸診可以發(fā)現(xiàn)壓力增加的區(qū)域,然后采用合適的鞋墊來使足底壓力重新分配,這并不需要昂貴的壓力測定系統(tǒng)。其他危險因素包括既往有足病史(復(fù)發(fā)的足潰瘍很常見)、糖尿病引起患者對感染的抵抗力下降、吸煙、合并有其他的糖尿病并發(fā)癥(尤其是合并嚴(yán)重腎病、低白蛋白血癥、浮腫)等。

二、糖尿病足潰瘍的分類

最常用的足潰瘍的分類系統(tǒng)是Meggitt-Wagner系統(tǒng)。該系統(tǒng)將有危險因素但是還沒有潰瘍的稱之為0級。1級是局限于皮膚的表淺的潰瘍,2級是穿透皮膚并影響到肌腱或骨組織的潰瘍,但是并無骨髓炎。3級是深部潰瘍并有骨髓炎。4級是有局限性壞疽的足(腳趾或前足)。5級是具廣泛壞疽的足。Meggitt-Wagner分類法的一個明顯的問題是在1級~3級合并動脈供血不足時不能區(qū)分。這種合并缺血的潰瘍愈合很差,也不能區(qū)分1級~4級有否感染,感染的足預(yù)后很差。盡管如此,在許多研究中已經(jīng)證明,Meggitt-Wagner分類能夠為截肢的危險性提供較為準(zhǔn)確的指導(dǎo),仍然作為其他分類方法的金標(biāo)準(zhǔn)。Texas的分類作為主要的分類依據(jù),通過判定潰瘍的深度和是否缺血,能夠比較準(zhǔn)確地了解潰瘍的預(yù)后。

三、糖尿病足病的預(yù)防

降低危險性的基本點是進(jìn)行糖尿病足的預(yù)防和保護(hù)教育以及盡可能地除去已經(jīng)存在的糖尿病足危險因素。足保護(hù)教育必須簡短和定期重復(fù)以使患者行為改變,獲得最大效果。主要的足保護(hù)教育包括需要定期的、至少每天一次的檢查足以了解有否新的足損傷和檢查鞋襪是否合適。糖尿病足潰瘍的危險人群指的是合并以下情況的糖尿病患者:以前有潰瘍史、周圍神經(jīng)病變、周圍血管病變、關(guān)節(jié)活動受限、骨畸形、糖尿病腎病、視力障礙、有過度飲酒病史、單獨生活的患者及老年患者。

糖尿病足保護(hù)教育的基本原則:(1)沒有足病危險性的患者僅僅需要一般的有關(guān)足衛(wèi)生和鞋襪的知識。(2)評估患者足保護(hù)的知識。如果患者理解能力有限,可以邀請其配偶或其他有關(guān)人員參加。(3)鼓勵患者積極參與足保護(hù)教育。(4)檢查足,有問題立即報告醫(yī)務(wù)人員。(5)每次穿新鞋后都要檢查足,購買足趾頭有足夠空間的鞋子,每天在穿鞋前,檢查鞋子里有否異物。(6)定期看足醫(yī)。(7)修剪趾甲時應(yīng)該水平地剪足趾甲。(8)避免燙傷。(9)絕不要赤足行走。(10)加強(qiáng)隨訪和足保護(hù)教育,將足保護(hù)要點告訴患者家庭成員和其他的有關(guān)醫(yī)務(wù)人員。

四、糖尿病足潰瘍的處理

(一)表淺的潰瘍

特別是神經(jīng)性潰瘍,形成于壓力承受點,例如跖骨頭或足底的突起處,包括進(jìn)展性Charcot關(guān)節(jié)病的中趾皮膚增厚僵硬的足底。如果鞋子過淺,鷹爪樣腳趾趾背受擠壓可出現(xiàn)潰瘍,足的外側(cè)或內(nèi)側(cè)也可出現(xiàn)潰瘍,特別是形成胼胝的部分。表淺潰瘍的形成是由于壓力導(dǎo)致皮膚血流減少、皮膚自溶和破壞。神經(jīng)病變使糖尿病患者在足潰瘍形成后還無知覺,繼續(xù)行走、增加皮膚壓力和繼續(xù)穿著緊的鞋子。繼續(xù)行走導(dǎo)致足的惡化。一些不為患者知道的因素可以加重潰瘍。估計糖尿病足潰瘍時要特別注意患者的鞋子。臥床休息可以使?jié)兓騽?chuàng)傷愈合。一些因素是容易識別的,如熱水燙傷或修剪腳趾甲不當(dāng)引起的潰瘍。不管潰瘍的起因如何,減輕壓力是處理足潰瘍的一項基本原則。跖骨頭部位的皮膚潰瘍可以通過不同的方法來減壓、糾正。臥床休息,并有足夠的足跟保護(hù)或許是最有效的,但是難以貫徹。而且,臥床本身也有不利,如果住院,則費用昂貴。因此,許多不限制患者活動的減低壓力的方法被研究。必須強(qiáng)調(diào),這種治療方法下的不限制活動指的是一些輕度的行走活動,如上廁所而不是指可以外出旅行。老年人經(jīng)常獨居,有的還嗜飲酒或者不著保護(hù)性的鞋,這些患者對治療的順從性很差。大多數(shù)可行走的足潰瘍護(hù)理治療裝置包括了一定的壓力重新分布的鞋墊和鞋子或支具。穿鞋引起的趾背和遠(yuǎn)端的潰瘍能通過穿推薦的適當(dāng)寬度和厚度的鞋而容易地被減壓,必要時可配以鞋墊或在足趾處填充物。每次患者就診時,均要對胼胝予以清創(chuàng)。這不僅僅是為了對潰瘍減壓,也是為促進(jìn)愈合。過多的胼胝是患者行走過多的一個征象。前足的胼胝也可見于神經(jīng)缺血性患者,特別需要進(jìn)行仔細(xì)地清創(chuàng)。神經(jīng)性潰瘍清創(chuàng)時出血的發(fā)生,意味著已經(jīng)到達(dá)有活力的組織。如果可能的話,神經(jīng)缺血性潰瘍不應(yīng)該過度地清創(chuàng)。有時判斷糖尿病足潰瘍有否感染很困難。壞死、腐肉和紅斑并不普遍,患者很少有全身的感染癥狀。潰瘍表面的培養(yǎng)往往呈現(xiàn)出多種細(xì)菌生長的可疑的結(jié)果。清創(chuàng)時刮下的組織培養(yǎng),特別是深部的外科清創(chuàng)時,對于了解感染的致病菌有更好的意義。然而,這也可以出現(xiàn)治療上的誤導(dǎo)。在治療潰瘍感染時首選廣譜抗生素。但是,什么樣的患者需要預(yù)防性應(yīng)用抗生素最近還有爭議。最近,美國感染學(xué)學(xué)會發(fā)布的糖尿病足合并感染臨床診治指南強(qiáng)調(diào),沒有感染的單純的神經(jīng)性潰瘍不必應(yīng)用抗生素;不主張預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

(二)嚴(yán)重的足潰瘍

對于潰瘍已經(jīng)深及超過Ⅰ度或有穿透性創(chuàng)傷病史,表現(xiàn)為足部紅腫、超過1個月持續(xù)不愈的患者,應(yīng)該積極地進(jìn)行足部X線檢查,以及早地發(fā)現(xiàn)骨髓炎。測量潰瘍的大小是重要的,這可以判斷愈合的過程。跟蹤潰瘍的周邊和(或)照像對了解愈合過程也是有用的。應(yīng)該迅速地研究潰瘍不愈合的原因,包括患者在家里有無得到充分的休息。如果所有這些方面都考慮到了,都是做得滿意的,就應(yīng)該強(qiáng)調(diào)血供的問題。即使在純粹的神經(jīng)性潰瘍患者,也可能存在基礎(chǔ)的影響潰瘍愈合的血管受損。血管供血不全的成功處理可以明顯地促使?jié)冇稀H绻粡?qiáng)調(diào)減輕足底的壓力,單獨的換藥很難使?jié)冇稀]^新的“活性”敷料已經(jīng)被提倡使用于慢性靜脈性潰瘍,但還沒有廣泛地應(yīng)用于糖尿病。潮濕的環(huán)境有利于肉芽組織的生長。創(chuàng)面愈合因子和生物合成皮膚的使用以及新技術(shù)正開始逐漸在臨床上應(yīng)用。一些特殊的敷料主要用于一些難治性潰瘍。大多數(shù)神經(jīng)性或神經(jīng)缺血性潰瘍在適當(dāng)?shù)奶幚砗蜏p輕壓力后可以達(dá)到外科的創(chuàng)面愈合。許多報告已經(jīng)將潰瘍分為可愈合的和難以愈合的。重要的是識別出哪些患者治療失敗,需要新的治療。如果沒有客觀測量潰瘍愈合的方法,就難以識別出這些患者。潰瘍的測定和標(biāo)準(zhǔn)化的描述非常重要。神經(jīng)性潰瘍治療失敗有多種原因,如減輕足底壓力不夠、清創(chuàng)不夠、感染未得到滿意控制、沒有能識別出或者沒有糾正血液供應(yīng)不足、患者治療順從性差等。只有所有的這些因素都被考慮到,包括血管造影和血管重建,或者讓患者充分減壓后,這種潰瘍才能被稱作為非愈合潰瘍。這種潰瘍是罕見的。一旦潰瘍愈合,患者仍然處于將來發(fā)生潰瘍的高度危險中,教育、足部護(hù)理、足踝外科的治療、合適鞋襪和仔細(xì)的隨訪對于預(yù)防潰瘍再發(fā)是必要的。深部潰瘍通常是由表淺潰瘍發(fā)展而來。深部潰瘍的患者應(yīng)該常規(guī)接受足的X線檢查。如果懷疑有骨髓炎,但在X線平片上又不明顯,應(yīng)該做Tc-99m放射性同位素檢查和標(biāo)志的白細(xì)胞掃描。也可以利用CT和MRI掃描。如果探針觸及骨,這意味著患者合并有骨髓炎,應(yīng)該加強(qiáng)治療。壓力減輕仍然是主要的治療。但是,控制和治療敗血癥和積極清創(chuàng)的重要性明顯增加。如果患者全身情況很好,不存在播散性感染的證據(jù),患者就可以在門診處理。潰瘍需要定期的清創(chuàng)。出血意味著神經(jīng)性潰瘍的清創(chuàng)是足夠了。在合并缺血性時,清創(chuàng)不必過于積極?;颊呖赡苄枰≡阂赃M(jìn)一步檢查有否骨髓炎和是否需要這方面治療,如外科清創(chuàng)或靜脈應(yīng)用抗生素。應(yīng)該盡最大可能控制好糖尿病。高血糖時,創(chuàng)面愈合困難。根據(jù)國外的經(jīng)驗,有效的基本的清創(chuàng)和保守治療可以使60%以上的這類潰瘍愈合。如果需要外科清創(chuàng),這種清創(chuàng)的目的是一次性地清除所有感染的組織。必要時行部分截肢,常見的是跖和有關(guān)的足趾(放射狀截肢),如果血液循環(huán)良好的話,這種截肢愈合良好。清除所有的感染和(或)壞死組織會改善患者代謝狀態(tài),在血供良好的神經(jīng)性潰瘍患者,即使存在廣泛的壞疽,預(yù)后仍然良好。神經(jīng)缺血性潰瘍患者的局部手術(shù)會產(chǎn)生較大范圍的難愈合的創(chuàng)面,因此,在前足和其他的外科手術(shù)前,保證周圍組織的血液供應(yīng)是重要的。如果不能觸及脈搏,患者有血管疾病,盡管給予足夠的處理或外科截肢,潰瘍也難以愈合。改善或恢復(fù)血供可以避免截肢,至少是明顯地改善預(yù)后。動脈旁路手術(shù)在糖尿病患者與非糖尿病患者的效果是相似的。一旦潰瘍愈合,移植物的失敗已經(jīng)不會導(dǎo)致截肢,因為已經(jīng)愈合的組織對血供的要求明顯地低于潰瘍的組織。血管外科手術(shù)后的保肢率是遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于手術(shù)血管的長期開通率??股貞?yīng)該應(yīng)用于所有深的潰瘍,而且至少在開始就應(yīng)該選用廣譜抗生素,直至明確致病細(xì)菌。從較深的組織取樣培養(yǎng)、血液中發(fā)現(xiàn)細(xì)菌生長,可以證實分離培養(yǎng)結(jié)果的可靠性。臨床試驗已經(jīng)證明,聯(lián)合口服或靜脈使用環(huán)丙沙星( ciprofloxacin)和克林達(dá)霉素(clindamycin)是有效的。門診患者也可以應(yīng)用這些抗生素或者單用克林達(dá)霉素,這是治療輕重度感染的有效抗生素,也是治療骨髓炎長期應(yīng)用的抗生素。如果患者已經(jīng)住院,一旦感染得到控制,就可以在門診治療,使用減輕壓力的支具。這種潰瘍的進(jìn)展很緩慢,最終應(yīng)該達(dá)到完全愈合。定期測量潰瘍大小是重要的,以確?!翱瓷先ピ诤棉D(zhuǎn)/無變化/惡化”的判定。臨床上,主要是根據(jù)經(jīng)驗決定敷料的選擇。理論上,應(yīng)該使用比較潮濕的潰瘍愈合環(huán)境并有一定的可吸收性來處理創(chuàng)面的滲出。泡沫敷料是首選的或次選的敷料。

(三)足潰瘍合并局限性壞疽

局限性壞疽常見于趾端和后跟處。這些部位是動脈供血的末端,側(cè)枝循環(huán)很少。作為全身供血不足在足部表現(xiàn)的一個征象,可以在單純的神經(jīng)性病變的基礎(chǔ)上合并神經(jīng)缺血性表現(xiàn),遠(yuǎn)端壞死,導(dǎo)致感染性血管炎和遠(yuǎn)端動脈閉塞。對于所有發(fā)生局限性壞疽的患者而言,必須進(jìn)行血管病的評估。在單純足趾壞疽的患者,臨床上可以沒有動脈供血不足的表現(xiàn)。如果存在可以治療的動脈供血不足,糾正這種供血不足將明顯地增加組織的保存量。血管成形手術(shù)和近端的重建外科對于糖尿病患者和非糖尿病患者一樣是有效的。糖尿病患者的下肢血管病變通常是在腘動脈的分叉以下。一般而言,血管成形手術(shù)治療動脈閉塞的成功率與血管狹窄的程度或血栓的長度有關(guān)。對于狹窄、范圍小的血管重建手術(shù),如果操作者技術(shù)嫻熟,其成功率可高達(dá)90%以上。如果遠(yuǎn)端流出道不好,盡管手術(shù)非常成功,但是臨床癥狀并未可以得到良好改善。這種遠(yuǎn)端血管需要進(jìn)一步的治療。長期的再閉塞仍然是一個問題。即使有好的流出道,技術(shù)上獲得成功,但是,內(nèi)膜可增生或再次發(fā)生閉塞。這種再閉塞率約為50%,取決于隨訪的時間。糖尿病患者的這種再閉塞率與非糖尿病患者是相似的,仍然可以再次行血管成形手術(shù)。即使血管再次狹窄或閉塞,也還有足夠的時間以利創(chuàng)面的愈合。一旦潰瘍已經(jīng)愈合,需要再次手術(shù)的可能性要比有潰瘍的患者明顯為低。肢體的保存率要高于手術(shù)后的血管開通率。糖尿病具全身性病變的性質(zhì)。這些患者在手術(shù)前還往往合并其他的糖尿病并發(fā)癥。老年糖尿病患者更是如此。圍手術(shù)期的治療需要多學(xué)科的人員來完成,這類患者手術(shù)風(fēng)險很大,需要十分謹(jǐn)慎處理。

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