作者簡介：顧建文，著名腦外科專家，博士導(dǎo)師，解放軍第306醫(yī)院院長，主任醫(yī)師，全軍神經(jīng)外科副主委，中華醫(yī)學(xué)會理事。

三叉神經(jīng)痛表現(xiàn)為顏面部突發(fā)性閃電、刀割、燒灼或針剌樣疼痛；面肌痙攣表現(xiàn)為一側(cè)面部肌肉陣發(fā)性不自主抽動，舌咽神經(jīng)痛表現(xiàn)為突發(fā)性咽部、舌根等處針刺樣疼痛，可應(yīng)用丁卡因咽部噴霧試驗進(jìn)行確診。行頭顱薄層（5 mm）MR或CT掃描，排除顱內(nèi)占位性病變；并行MR血管斷層成像（MRTA）觀察神經(jīng)血管之間的關(guān)系。

手術(shù)經(jīng)氣管插管全麻，取健側(cè)臥位，患側(cè)向上，頭部下垂15°，并向健側(cè)旋轉(zhuǎn)10°，將乳突置于術(shù)野最高點，作乳突后發(fā)際內(nèi)長約5~7cm的縱行切口，于星點處鉆孔，磨鉆及咬骨鉗擴(kuò)大骨孔，形成一約2.5cm大小骨窗，靠近橫竇及乙狀竇邊緣。“X”形切開硬腦膜，在顯微鏡下用腦棉片置于小腦表面向內(nèi)下輕輕牽拉小腦半球耐心釋放腦脊液減壓。對于三叉神經(jīng)痛，于橫竇乙狀竇夾角處進(jìn)入，打開橋腦小腦池進(jìn)一步放出腦脊液，注意避開巖靜脈，在顯微鏡下對三叉神經(jīng)全程進(jìn)行檢查，尋找責(zé)任血管并弄清與三叉神經(jīng)的關(guān)系，將責(zé)任血管松動并移開，將Teflon棉片墊入其間，尤其要將腦神經(jīng)入腦干段（REZ）與責(zé)任血管墊開。對于面肌痙攣和舌咽神經(jīng)痛，于面聽神經(jīng)下方打開外側(cè)延髓小腦池，進(jìn)一步放出腦脊液。充分顯露所要探查的顱神經(jīng)全段及REZ，仔細(xì)游離與顱神經(jīng)關(guān)系密切的血管，尋找壓迫REZ的責(zé)任血管及用Teflon 棉墊開，不僅要使責(zé)任血管移開腦神經(jīng)，更要注意與REZ處的腦干面隔離開。術(shù)畢嚴(yán)密縫合硬腦膜，難以嚴(yán)密縫合時取外科生物補(bǔ)片修補(bǔ)，做到滴水不漏；骨窗缺損部分予以骨水泥一期成形，并以耳腦膠粘合；逐層縫合皮膚。

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣及舌咽神經(jīng)痛是CPA區(qū)常見的功能性神經(jīng)外科疾病。主要病因被公認(rèn)為與存在的血管與神經(jīng)相接觸有關(guān)，特別是神經(jīng)出入腦干區(qū)（root exit zone，REZ）是血管壓迫的關(guān)鍵部位，該部位缺乏雪旺氏細(xì)胞的包裹，對血管的搏動刺激或壓迫特別敏感，是產(chǎn)生三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣、舌咽神經(jīng)痛的直接原因，也是MVD的關(guān)鍵部位。LENNON VA等將其統(tǒng)稱為腦神經(jīng)血管壓迫綜合征。這一學(xué)說已得到神經(jīng)電生理學(xué)、病理學(xué)和臨床證據(jù)的支持。其主要的表現(xiàn)為顏面部所支配區(qū)域的疼痛及肌肉痙攣，是嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的常見病之一。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣及舌咽神經(jīng)痛的診斷主要依據(jù)典型的臨床癥狀，MR血管斷層成像（MRTA）能直觀有效的顯示責(zé)任血管與受累神經(jīng)之間的關(guān)系，是神經(jīng)血管壓迫的診斷依據(jù)及MVD手術(shù)的重要依據(jù)。特別是3D-TOF成像方法在超薄層基礎(chǔ)上的血管流動增強(qiáng)效應(yīng)，在不明顯丟失靜態(tài)結(jié)構(gòu)分辨率的基礎(chǔ)上突出細(xì)小血管的結(jié)構(gòu)，從而可以同時顯示細(xì)小的神經(jīng)與血管結(jié)構(gòu)及兩者之間的關(guān)系?；颊咦鯩RTA掃描，能清晰地顯示責(zé)任血管與受累神經(jīng)，在MVD中得到證實。

MVD并發(fā)癥報道較多為面部麻木、角膜反射遲鈍、眩暈、面癱、耳鳴、聽力下降、共濟(jì)失調(diào)、切口感染、腦脊液漏、顱內(nèi)感染、復(fù)視、后顱窩血腫、腦梗塞、枕部疼痛等，其中最常見的未眩暈、耳鳴及腦脊液漏。筆者認(rèn)為掌握嫻熟的顯微神經(jīng)外科術(shù)中操作技巧可減少并發(fā)癥的發(fā)生。本組640例未發(fā)現(xiàn)耳聾、血腫及腦梗塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，通過硬腦膜的嚴(yán)密縫合修補(bǔ)及一期骨水泥顱骨成形，切口感染、腦脊液漏、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥降為零。

微血管減壓術(shù)（MVD）是在腦干周圍血管神經(jīng)復(fù)雜的狹小區(qū)域內(nèi)進(jìn)行，要求具有嫻熟的顯微神經(jīng)外科操作技巧和熟悉的顯微解剖知識。這是提高手術(shù)療效、降低并發(fā)癥的關(guān)鍵因素。筆者的體會是：

（1）術(shù)前結(jié)合頭顱MTRA檢查，明確診斷。近來由于臨床醫(yī)師技術(shù)的經(jīng)驗的積累和技術(shù)熟練與提高， 麻醉與影像的進(jìn)步， 有熟練經(jīng)驗的神經(jīng)外科醫(yī)師認(rèn)為: 禁忌癥可以放寬。如冠心病、腦血管病、腎病、消化道、慢性疾病、癌癥、血液方面的疾病等，患者以期緩解疼痛，度過自己有限的生命， 企盼手術(shù)。

（2）體位選擇：取健側(cè)臥位， 患側(cè)向上，頭部下垂15°，并向健側(cè)旋轉(zhuǎn)10°，使乳突處最高，最好頭架固定固定頭部。（3）采用耳后發(fā)跡內(nèi)小切口，骨窗大小約2.5 cm，要求顯露橫竇及乙狀竇邊緣。 即骨窗頂點位于橫竇與乙狀竇的連接部， 其兩側(cè)要在硬膜的上方和側(cè)方， 不能排除舌咽神經(jīng)痛時， 選擇D形骨窗目的是更好顯露后組顱神經(jīng)。不怕咬開部分乳突氣房，骨蠟嚴(yán)格認(rèn)真封閉骨緣和咬破乳突氣房。硬腦膜切開取“⊥”型或“∪”狀或“X”形，筆者認(rèn)為“X”形暴露最充分，硬腦膜三角瓣翻向橫竇及乙狀竇，即可保護(hù)橫竇及乙狀竇，有可充分利用骨窗，獲得良好的手術(shù)視野。

（4）開始抬起小腦時，可用一窄條腦棉片墊于小腦表面，“漸進(jìn)式”置入，緩慢充分釋放橋池和小腦延髓外側(cè)池腦脊液，使小腦半球塌陷，形成足夠手術(shù)空間。注意不過度牽拉造成小腦損傷，防止?fàn)坷^度及腦脊液放出過快造成相關(guān)血管破裂出血，或顱內(nèi)降低過快遠(yuǎn)隔部位出現(xiàn)硬膜外或硬膜下血腫。使用吸引器輕柔按摩式輕抬小腦， 吸引器嚴(yán)禁堵側(cè)孔， 防止吸力過大， 誤吸住神經(jīng)與血管造成損傷。巖靜脈入口處與神經(jīng)根之間， 常有蛛網(wǎng)膜覆蓋或粘連帶粘把兩者拉的很靠近， 甚粘連包繞， 需要小心采用銳性分離開， 方能從其間隙內(nèi)進(jìn)入3 ~ 4mm， 觀察三叉神經(jīng)與其周圍血管， 爾后辨別神經(jīng)與血管的關(guān)系、分型，作減壓處理。（5）注意巖靜脈的保護(hù)，影響操作時只要順其表面的小腦方向剪開附著的蛛網(wǎng)膜，松動后即可推開，不要輕易切斷巖靜脈。Koerbel等對巖尖腦膜瘤患者巖靜脈離斷后是否出現(xiàn)并發(fā)癥進(jìn)行回顧性調(diào)查，他們觀察到巖靜脈離斷后，靜脈功能不全導(dǎo)致的梗塞常常延遲到24 ～ 48 h，認(rèn)為術(shù)中監(jiān)測對判斷能否犧牲巖靜脈作用不大；巖靜脈是否具有良好的吻合支及其直徑大小，對患者術(shù)后恢復(fù)有重要影響，手術(shù)中應(yīng)盡可能保護(hù)巖靜脈以確保手術(shù)安全。李光華等認(rèn)為以下情況時應(yīng)處理巖靜脈: ①阻擋視線，影響操作；②粗短，怒張明顯，影響小腦下陷，有破裂危險；③腫瘤患者，防止取瘤時誤傷；④巖靜脈作為責(zé)任血管；⑤蛛網(wǎng)膜粘連增厚明顯，強(qiáng)行牽拉可能撕破巖靜脈。（6）判斷責(zé)任血管：是手術(shù)成功和術(shù)后療效好壞的關(guān)鍵步驟之一。為了表示這種血管搏動性跨繞性解剖病理關(guān)系分為接觸、壓迫、粘連包繞及貫穿4型 ，多數(shù)病例在顯微解剖分離完成后即可發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管；如無法確認(rèn)明確血管壓迫神經(jīng)根時，應(yīng)注意是否探查到神經(jīng)根出入腦干處，腦干表面有無血管壓迫。多根血管壓迫神經(jīng)根在臨床上也較常見，術(shù)中難以確認(rèn)哪一根是責(zé)任血管，這時應(yīng)將血管與神經(jīng)逐一分離并分別墊上減壓材料將其隔離。（7）責(zé)任血管的處理：處理責(zé)任血管要完全，特別是腦神經(jīng)出入腦干段（REZ），不但要去除血管對神經(jīng)的壓迫，更要去除責(zé)任血管對腦干的擠壓；對壓迫型的責(zé)任血管，盡量予以松解游離，允許時予以懸吊至天幕及巖骨上；對貫穿型責(zé)任血管，我們對血管予以袖套式包裹，達(dá)到隔離目的。Teflon棉應(yīng)扯松捻成薄片，大小適中，過大可造成新的壓迫，過小達(dá)不到減壓效果，避免經(jīng)常受腦組織波動或腦脊液沖刷而脫落造成復(fù)發(fā)。（8）關(guān)顱時囑麻醉師適當(dāng)升高血壓，沖洗，觀察有無出血。嚴(yán)密縫合硬腦膜，難以嚴(yán)密縫合時取外科生物補(bǔ)片修補(bǔ)，做到滴水不漏；骨窗缺損部分予以骨水泥一期成形，并以耳腦膠粘合，即恢復(fù)原有的解剖結(jié)構(gòu)；爾后諸層對位縫合肌肉、筋膜、皮下及頭皮， 特別是靠乳突處的皮膚要加密縫合， 因為二腹肌間溝處薄弱， 缺乏項部肌群的覆蓋， 要求縫合帽狀腱膜切口全長。

總之，血管神經(jīng)卡壓是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣及舌咽神經(jīng)痛發(fā)生的主要原因。微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣及舌咽神經(jīng)痛是安全有效的，其創(chuàng)傷小神經(jīng)功能保留完好且復(fù)發(fā)率低，是針對病因的根治性治療方法，即首選方法。注重術(shù)中手術(shù)操作技巧是提高療效，降低術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。