慢性乙型病毒性肝炎(CHB)是一種嚴重危害人類健康的常見病。目前我國現(xiàn)癥CHB 患者約2 千萬人, 每年有23 .7 萬人死于乙型肝炎相關(guān)疾病, 其中15 .6 萬人死于肝癌 。目前缺乏特異的治療方法, 拉米夫定、干擾素是目前公認的抗病毒有效藥物, 對HBeAg 、HBV—DNA 有較高的陰轉(zhuǎn)率, 但近期療效僅為40%～50 %, 停藥后易復(fù)發(fā), 且與患者應(yīng)答反應(yīng)性有關(guān), 具有一定的局限性 。中醫(yī)藥防治本病有悠久的歷史和豐富的經(jīng)驗, 值得我們總結(jié)和研究。

中醫(yī)藥防治概況

慢性乙型病毒性肝炎根據(jù)其臨床特點, 一般歸屬于中醫(yī)學(xué)脅痛、黃疸、積聚、臌脹、虛勞等范疇, 多屬本虛標(biāo)實, 虛實夾雜, 目前治療上多采用清熱解毒、健脾化濕、調(diào)肝理脾、化瘀益氣、滋養(yǎng)肝腎等法治療。

病因病機:乙型肝炎病毒的侵入是致病的主因, 慢性乙肝的病因?qū)僖邭夥懂? 其病理屬性為濕熱疫氣侵襲, 膠固難解, 損及肝脾, 傷及氣血陰陽, 并在病情發(fā)展過程中出現(xiàn)邪正盛衰演變的復(fù)雜病理格局, 病勢遷延難愈。其病理基礎(chǔ)概括為郁、濕、熱、毒、瘀、痰, 病位在肝, 涉及脾腎二臟。目前毒邪致病論是慢性乙肝發(fā)病的重要病因病機理論,毒邪作為致病因素, 常分為兩類, 一是外來毒邪, 簡稱“ 外毒”,包括六淫郁久化火成毒和疫癘之毒, 如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)致病微生物(病毒、細菌)及各種污染等;二是內(nèi)生毒邪, 簡稱“ 內(nèi)毒”, 系由于臟腑功能失常和氣血運行障礙, 使體內(nèi)的代謝產(chǎn)物不能及時排出體外, 蓄積過多, 邪氣亢盛, 損害機體而轉(zhuǎn)化為毒, 慢性乙型肝炎發(fā)生發(fā)展過程中的毒邪應(yīng)包括外來之毒和內(nèi)生之毒。

辨證論治:主要分為濕熱內(nèi)蘊、濕阻脾胃、肝郁脾虛、氣滯血瘀、肝腎陰虛、肝脾血虛、脾腎陽虛、氣陰兩虛等證類, 分別采用清熱利濕、健脾化濕、調(diào)肝理脾、行氣活血、滋補肝腎、健肝補脾養(yǎng)血、溫補脾腎、益氣養(yǎng)陰等治法。方劑多選茵陳蒿湯、茵陳四苓散、逍遙散、歸芍異功散、血府逐瘀湯、一貫煎、歸脾湯、茵陳術(shù)附湯等加減。為了臨床辨證分型論治的規(guī)范, 一般分5 型論治:(1)濕熱中阻型之熱重于濕者治以茵陳蒿湯清熱利濕, 佐以通便;濕重于熱者, 治以利濕化濁, 佐以清熱, 以茵陳五苓散加減;濕熱并重者, 治以利濕化濁, 清熱解毒, 以甘露消毒丹加減。(2)肝郁脾虛型以逍遙散或柴芍六君子湯加味疏肝健脾。(3)肝腎陰虛型以一貫煎養(yǎng)陰柔肝。(4)瘀血阻絡(luò)型以桃紅四物湯、血府逐瘀湯活血化瘀通絡(luò)。(5)脾腎陽虛型以腎氣丸合五苓散溫補脾腎。

慢性乙肝辨治要點

辨虛實:中醫(yī)認為, 本病多由感受濕熱疫毒之邪, 遷延日久, 致五臟陰陽氣血虧虛, 尤以肝腎陰虛、脾腎陽虛為主, 標(biāo)實者, 又有濕熱、痰濁、瘀毒等。由于標(biāo)本虛實是一對陰陽矛盾,實際上, 臨證中單純的虛證和實證是短暫而相對少之又少的,更多情況下是虛實標(biāo)本的錯綜復(fù)雜。因此, 治療上一方面正虛宜扶正, 標(biāo)實宜攻邪;另一方面重點應(yīng)是如何判斷邪正力量的對比以及靈活應(yīng)用扶正與祛邪的先后側(cè)重上, 因而可以說整個疾病過程中始終貫穿著圍繞邪正虛實治療矛盾所進行的辨證思考。作為本病治療的一般原則可遵循《丹溪心法》提出的:“ 壯實初病宜下, 虛弱衰老久病宜升” 的法則, 凡病程短, 或患者年輕力壯正氣未虧者, 可先行攻伐;而病久或患者年高體弱者又宜扶正為先, 兼顧祛邪, 總以攻邪不傷正, 扶正不留邪為終極目的和最高境界。凡肝郁脾虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛者以逍遙散、一貫煎、腎氣丸、五苓散等加減, 臨證以黃芪、白術(shù)、茯苓、黨參、青皮、陳皮、柴胡、郁金、白芍等健脾行氣, 柔肝疏肝;淫羊藿、肉桂、冬蟲夏草、川芎、丹參、虎杖等溫腎暖肝活血, 注意補而不滋膩留邪, 使正虛得補而氣血得調(diào), 瀉實宜中病即止, 勿傷正氣。

辨氣血:辨治慢性乙肝, 辨氣血很關(guān)鍵。劉渡舟教授將慢性乙肝分為“氣分肝炎” 和“ 血分肝炎” 。氣分肝炎基本癥狀是肝區(qū)脹或疼痛、胸悶腹脹、食欲不振、惡心、厭油、煩躁、身體困重、不耐勞作、睡眠多、尿黃, 舌體大, 舌質(zhì)紅, 舌苔黃厚膩,脈弦滑, 或脈大、脈數(shù):望診尚可見面生粉刺、面如蒙油垢或面潮紅, 或白睛黃赤等征象, 以柴胡解毒湯疏肝理氣、清熱利濕、涼血解毒、活血通絡(luò), 用于氣分肝炎。血分肝炎基本癥狀是肝區(qū)脹或疼痛、身體疲乏、不耐勞作、煩躁、飲食基本正常, 舌苔薄膩、舌體不大或見瘦小, 脈弦細, 有時血分肝炎可以無明顯的自覺癥狀, 這是毒邪深伏血分, 而不明顯地表現(xiàn)于外的緣故, 以柴胡活絡(luò)湯治療 。

辨濕熱:慢性乙肝系疫毒之邪入侵, 疫毒多為濕熱之性。疫毒內(nèi)侵, 化濕生熱, 壅阻中焦, 清熱除濕既可清除病邪, 有利于正氣的恢復(fù), 又可防止病情復(fù)發(fā)或加重。但是在運用清熱除濕法時, 必須掌握好辨證要點, 辨明濕與熱的偏勝和消長變化, 辨兼夾的各種病理因素。如熱重于濕, 當(dāng)清熱解毒兼以祛濕, 濕重于熱者當(dāng)利濕化濁佐以清熱, 濕熱并重者又當(dāng)兩顧,兼有寒象者可配合溫化。

辨痰瘀:本病是一個慢性過程, 日久必有瘀血, 所謂“ 久病必瘀”, 瘀血停留, 阻滯脈道, 阻礙津液入脈化血之路, 聚為痰濁?！吨T病源候論.諸痰候》云:“ 諸痰者, 此由血脈壅塞, 飲水積聚而不消, 故成痰也?！?痰濁既成內(nèi)阻脈絡(luò), 又可致瘀, 最后造成痰瘀同病, 痰阻血瘀的復(fù)雜局面, 痰瘀互結(jié), 如油入面,膠著難除。臨床可見蜘蛛痣、肝掌、面黯甲錯, 腹筋暴露等痰瘀夾雜之證。治療上要分消痰瘀, 辨別痰瘀的偏勝, 治療上有所側(cè)重, 痰濁明顯者, 如患者表現(xiàn)為神疲納差、自覺腹脹、惡心、便溏, 舌苔白膩, 脈細弦滑者, 以化痰為主, 可用二陳湯, 酌加桃仁、紅花, 丹參飲、失笑散等活血化瘀之品。若面色黧黑,胸壁血痣, 手掌赤痕, 舌暗瘀斑, 脈弦或澀, 以活血化瘀為主,可用血府逐瘀湯酌加瓜蔞、陳皮、半夏等化痰之品。此外, 臨床上痰瘀兩邪未必同時兼見, 但根據(jù)“ 痰瘀同源” 、“ 痰瘀同病”的原理, 可先行加入少量針對未病之邪的藥物以阻斷之。治療應(yīng)突出重點、分清主次、謹守病機, 隨證施治, 才能提高臨床療效。

中醫(yī)藥防治優(yōu)勢

中醫(yī)治療本病遵循中醫(yī)學(xué)辨證論治與辨病論治相結(jié)合的方法, 宏觀調(diào)控, 一方面注意扶正祛邪、調(diào)理氣血、分消痰瘀的應(yīng)用權(quán)變, 體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治法則運用的靈活性;另一方面結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué), 微觀辨證, 針對性的運用抗病毒、抗肝纖維化、保肝降酶中藥, 有效控制病變進展, 起到改善癥狀、保護肝細胞、促進肝細胞修復(fù)及抗肝纖維化的作用。實踐證明, 中醫(yī)藥防治本病具有療效確切、不良反應(yīng)少、安全持久的獨特優(yōu)勢,值得深入研究并加以推廣。

慢性乙肝的發(fā)病機制十分復(fù)雜, 是比較難治的疾病之一,目前西醫(yī)治療缺乏理想的方法。隨著中醫(yī)藥防治本病研究的不斷進展, 宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合, 提高了臨床治療效果。臨證時處理好虛實、氣血、濕熱、痰瘀等問題, 則能進一步提高療效。