顧建文 著名腦外科專家,全軍高層次科技領(lǐng)軍人才、博士導(dǎo)師、腦外科專家；空軍總醫(yī)院副院長(zhǎng);中華醫(yī)學(xué)會(huì)理事，解放軍神經(jīng)外科專委會(huì) 副主任委員；擅長(zhǎng)腦腫瘤微創(chuàng)手術(shù)。治療腦血管疾病、癲癇、帕金森、脊柱疾病.獲得2008全軍科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)、2013年四川省科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)及十余項(xiàng)省部級(jí)獎(jiǎng)勵(lì)。完成手術(shù)6000余臺(tái)。

髓內(nèi)室管膜瘤起源于脊髓中央管室管膜細(xì)胞，其發(fā)病占脊髓髓內(nèi)腫瘤的第一位。不同于頸、胸段的室管膜瘤，圓錐、終絲起源的室管膜瘤以成年人多見(jiàn)。術(shù)前明確診斷，并通過(guò)手術(shù)全切除腫瘤是室管膜瘤治療的最終目標(biāo)。

電生理監(jiān)測(cè)輔助治療圓錐、終絲起源室管膜瘤

術(shù)前診斷腫瘤位置的特殊性決定其臨床癥狀以神經(jīng)根痛和括約肌功能障礙為主。前者主要表現(xiàn)為沿神經(jīng)走行的放射痛；而括約肌功能障礙則以二便功能紊亂為主，包括尿頻、尿急、尿儲(chǔ)留、尿失禁、便秘、大便失禁等。另外，下肢、鞍區(qū)感覺(jué)和肌力障礙也是常見(jiàn)癥狀。本組以神經(jīng)根痛及局部疼痛最多，其次為下肢感覺(jué)障礙和鞍區(qū)感覺(jué)障礙，括約肌功能障礙。MRI 檢查是目前診斷脊髓髓內(nèi)腫瘤的最佳方法，主要表現(xiàn)為：脊髓局部增粗，髓內(nèi)T1 加權(quán)等或稍低信號(hào)，T2 加權(quán)高信號(hào)，增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化，邊界輪廓清晰；腫瘤上極可伴脊髓空洞。術(shù)前均行MRI 平掃及增強(qiáng)檢查。

手術(shù)體會(huì)室管膜瘤一旦診斷明確，原則上宜

積極手術(shù)治療并爭(zhēng)取全切除腫瘤，以降低其對(duì)神經(jīng)功能的損傷。顯微手術(shù)輔以術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)，可在降低對(duì)正常脊髓騷擾的同時(shí)，盡可能提高腫瘤的全切除率。Cadwell 術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（美國(guó)）、高速磨鉆、顯微手術(shù)器械等，所有病人在氣管插管加靜吸復(fù)合麻醉下取俯臥位，頭略低于身體平面以防止腦脊液過(guò)多流失。術(shù)前常規(guī)采用C 型臂機(jī)定位腫瘤節(jié)段后，將針電極插入肛門括約肌、臀大肌、腓腸肌及脛前肌肌腹內(nèi)，以術(shù)中全程進(jìn)行電生理監(jiān)測(cè)。椎板切除及硬脊膜切開(kāi)長(zhǎng)度以顯露腫瘤上、下極為限，無(wú)需顯露脊髓空洞；顯微鏡下首先打開(kāi)蛛網(wǎng)膜，根據(jù)雙側(cè)神經(jīng)根及齒狀韌帶辨認(rèn)脊髓后正中溝，沿脊髓后正中溝隆起最明顯處，銳性一并切開(kāi)軟脊膜及脊髓，顯露腫瘤后沿瘤體縱行向兩端延長(zhǎng)切開(kāi)，至充分暴露腫瘤上、下兩極。合并脊髓空洞者在瘤端處打開(kāi)空洞。圓錐部室管膜瘤上極和前側(cè)方多與脊髓界面清楚，可先沿腫瘤周邊鈍性分離。但腫瘤下極往往與圓錐界限欠清楚，瘤體常與圓錐黏連緊密，此時(shí)需密切參照電生理監(jiān)測(cè)指標(biāo)，以銳性分離為主。分離過(guò)程中如肌電圖出現(xiàn)多個(gè)動(dòng)作電位疊加的爆發(fā)性肌電活動(dòng)，則立即停止相應(yīng)操作，待波形恢復(fù)靜息狀態(tài)后再行操作。此外，因腫瘤質(zhì)地較軟，在處理殘余瘤體時(shí)，可將其從馬尾神經(jīng)上仔細(xì)吸除（要嚴(yán)格控制吸引器吸力），注意保留好馬尾神經(jīng)的解剖連續(xù)性。術(shù)后所有標(biāo)本行常規(guī)病理及免疫組化檢查，以確認(rèn)室管膜瘤亞型。

電生理監(jiān)測(cè)輔助治療圓錐、終絲起源室管膜瘤

體會(huì)如下：①顯微手術(shù)是關(guān)鍵： 目前，顯微手術(shù)仍為治療髓內(nèi)腫瘤的首選方法。術(shù)中需注意鏡下操作應(yīng)輕柔，力求最小程度牽拉馬尾神經(jīng)。應(yīng)在充分暴露腫瘤兩極后再進(jìn)行分離，避免盲目操作。另外，術(shù)中止血嚴(yán)禁使用大輸出功率的雙極電凝，以免對(duì)周圍神經(jīng)造成電凝損傷。對(duì)小的滲血使用小塊棉片或止血紗輕微壓迫，止血效果良好。對(duì)非巨大型室管膜瘤，應(yīng)盡量避免分塊切除腫瘤，以減少術(shù)中出血，降低腫瘤殘留，提高腫瘤全切除率。②術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)：圓錐部位的室管膜瘤上極多易于鈍性剝離，但下極與神經(jīng)黏連緊密；起源于終絲的室管膜瘤與馬尾神經(jīng)根黏連緊密，需銳性分離。以往手術(shù)常顧及脊髓功能而放棄全切除。Skinner 等認(rèn)為：術(shù)中肌電圖能監(jiān)測(cè)到腦神經(jīng)或周圍神經(jīng)的異常放電，提示術(shù)后可能出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷。同時(shí)，肌電圖監(jiān)測(cè)對(duì)麻醉藥物要求較低，無(wú)需肌松藥輔助，操作簡(jiǎn)便，結(jié)果直觀。術(shù)中一旦出現(xiàn)刺激波形立即停止相應(yīng)操作，避免不可逆的神經(jīng)損傷，待波形恢復(fù)正常后再進(jìn)行后續(xù)操作。對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)病例單純?nèi)庋鄯直婕顾杞M織和瘢痕組織的困難大，脊髓損傷概率較首次手術(shù)時(shí)增大，術(shù)中肌電圖監(jiān)測(cè)更是必不可少。

總之，圓錐、終絲起源的室管膜瘤與脊髓、馬尾神經(jīng)黏連緊密。顯微手術(shù)是目前治療該病的有效手段，而腫瘤切除程度及術(shù)中是否造成脊髓損傷是決定病人預(yù)后的重要因素。神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)可有效防止術(shù)中神經(jīng)損傷，最大程度提高腫瘤全切除率，具有良好的臨床應(yīng)用前景和價(jià)值。