顧建文 著名腦外科專(zhuān)家,全軍高層次科技領(lǐng)軍人才、博士導(dǎo)師、腦外科專(zhuān)家；空軍總醫(yī)院副院長(zhǎng);中華醫(yī)學(xué)會(huì)理事，解放軍神經(jīng)外科專(zhuān)委會(huì) 副主任委員；擅長(zhǎng)腦腫瘤微創(chuàng)手術(shù)。治療腦血管疾病、癲癇、帕金森、脊柱疾病.獲得2008全軍科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)、2013年四川省科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)及十余項(xiàng)省部級(jí)獎(jiǎng)勵(lì)。完成手術(shù)6000余臺(tái)。

只覺(jué)世界是無(wú)涯的流沙，我在旋渦里流轉(zhuǎn)，來(lái)不及跨出一步，兩眼已黑……，很多人如此形容眩暈。而你知道么？更多的眩暈來(lái)自頸性眩暈。

椎動(dòng)脈型頸椎病在臨床上發(fā)病多由于椎動(dòng)脈走形，頸椎生物力學(xué)失調(diào)。根據(jù)生物力學(xué)觀點(diǎn)，由于關(guān)節(jié)囊韌帶松弛，椎間盤(pán)退變，導(dǎo)致頸椎生物力學(xué)失穩(wěn)，小關(guān)節(jié)紊亂卡壓到椎動(dòng)脈，使椎動(dòng)脈的走形發(fā)生變異狹窄。從解剖的角度可以了解椎動(dòng)脈走行時(shí)周?chē)M織以及周?chē)M織損傷對(duì)椎動(dòng)脈的影響。刺激椎動(dòng)脈周?chē)窠?jīng)網(wǎng)絡(luò)，反射性引起椎動(dòng)脈痙攣，從而引起大腦供血不足。

椎動(dòng)脈Vertebral artery型頸椎病是頸椎病中常見(jiàn)的一種類(lèi)型，又稱(chēng)為“頸性眩暈癥Cervical spondylosis Vertigo”、“椎動(dòng)脈缺血綜合征”，是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病。其發(fā)病機(jī)制是椎基底動(dòng)脈對(duì)腦干供血不足引發(fā)的前庭系功能障礙而致病，造成供血不足的主要因素是機(jī)械壓迫和血管痙攣。椎間盤(pán)退變后，椎間隙變窄，關(guān)節(jié)囊松弛，韌帶鈣化，關(guān)節(jié)的固定能力減弱，關(guān)節(jié)移位紊亂，壓迫椎動(dòng)脈，造成椎動(dòng)脈供血不足。臨床主要以頭暈為主，頸枕痛，甚至出現(xiàn)惡心嘔吐等癥狀。本病嚴(yán)重影響人們的生活、工作和學(xué)習(xí)，因此受到社會(huì)和醫(yī)學(xué)界的廣泛重視。現(xiàn)通過(guò)椎動(dòng)脈解剖、生物力學(xué)、推拿作用機(jī)制三方面總結(jié)椎動(dòng)脈型頸椎病推拿治療的機(jī)制。

解剖學(xué)

椎動(dòng)脈的解剖椎動(dòng)脈左右各一，椎動(dòng)脈起自鎖骨下動(dòng)脈，在進(jìn)入頸椎橫突孔前，椎動(dòng)脈行于前斜角肌和頸長(zhǎng)肌及其他肌肉之間。于頸前方上行至C6橫突孔進(jìn)入，貫穿C6 ～ C1橫突孔入顱交會(huì)于顱內(nèi)基底動(dòng)脈。馬兆龍等根據(jù)其走行又可以分為四段:第一段是頸部或椎前部; 第二段是椎骨部或橫突部;第三段是枕部或寰椎部; 第四段是顱內(nèi)段。臨床多以第二、三段為主，其發(fā)病率最高。

椎動(dòng)脈第二段與周?chē)M織的關(guān)系椎動(dòng)脈第二段由C6橫突孔穿入上行，走行于一個(gè)由骨、肌肉、神經(jīng)所圍成的管道中。其穿經(jīng)橫突孔的部分四壁均是骨性結(jié)構(gòu)，相鄰橫突間其前壁為頸長(zhǎng)肌、橫突間肌，內(nèi)側(cè)壁為鉤椎關(guān)節(jié)，椎間盤(pán)的外側(cè)緣、椎體的外側(cè)后壁由頸神經(jīng)前支、小關(guān)節(jié)突構(gòu)成，外側(cè)壁為橫突間肌。這樣使椎動(dòng)脈在第二段走行時(shí)具有一定的解剖骨性結(jié)構(gòu)，這個(gè)骨性結(jié)構(gòu)一旦遭到頸椎失穩(wěn)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)位移發(fā)生變化，就會(huì)發(fā)生刺激壓迫椎動(dòng)脈導(dǎo)致第二段椎動(dòng)脈狹窄壓迫，從而出現(xiàn)頸性眩暈。其中橫突孔內(nèi)椎動(dòng)脈還伴行一定的交感神經(jīng)，多由C3～ 5構(gòu)成密集神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)纖維管與椎動(dòng)脈相互纏繞走行。李敏才等認(rèn)為，此段椎動(dòng)脈不僅接受椎神經(jīng)的分支，同時(shí)也接受來(lái)自頸中交感神經(jīng)干的神經(jīng)纖維，即受其雙源支配，由于此段椎動(dòng)脈表面有致密的交感神經(jīng)分布，對(duì)刺激、壓迫炎癥等極為敏感。當(dāng)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、鉤椎關(guān)節(jié)增生骨贅形成，可從后方壓迫椎動(dòng)脈造成其狹窄，刺激壓迫交感神經(jīng)從而引起血管痙攣及頭暈。

椎動(dòng)脈第三段與神經(jīng)系統(tǒng)的關(guān)系第三段椎動(dòng)脈與C1～ 3神經(jīng)存在一定的關(guān)系，C1神經(jīng)出自椎動(dòng)脈下方緊貼椎動(dòng)脈，其前支的起始部貼椎動(dòng)脈內(nèi)側(cè)行走。C2神經(jīng)前支從神經(jīng)干發(fā)出，后緊貼椎動(dòng)脈后緣繞行至前外側(cè)。C3神經(jīng)出椎間孔后緊貼椎動(dòng)脈后方，然后向前繞行發(fā)出前后支。與之相互吻合形成第三段椎動(dòng)脈相互伴行的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)。由于此段椎動(dòng)脈表面有致密的神經(jīng)分布，對(duì)刺激壓迫較為敏感，此段的頸椎小關(guān)節(jié)增生位移，易刺激附著于椎動(dòng)脈表面的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，引起椎動(dòng)脈的痙攣，造成供血不足。

椎動(dòng)脈與骨關(guān)節(jié)的關(guān)系椎動(dòng)脈在其骨性結(jié)構(gòu)構(gòu)成的管道中走行，難免會(huì)引起一定的障礙，構(gòu)成這個(gè)管道的橫突孔，為椎體的不可缺少的部分，橫突孔大小不一。孫明元等研究頸椎橫突孔的形狀大體可分為圓形、縱橢圓形、橫橢圓形、不規(guī)則形四種，不論左側(cè)或右側(cè)，C1、C2橫突孔均以縱橢圓形為主，且樞椎橫突孔多呈管狀，C3 ～ C7以橫橢圓形為主。由于橫突孔的形狀不同，張棟等認(rèn)為橫突孔周?chē)墓琴|(zhì)增生造成橫突孔狹窄，直接壓迫椎動(dòng)脈時(shí)，多發(fā)生眩暈，如鉤突關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎間關(guān)節(jié)的變異增生會(huì)壓迫椎動(dòng)脈，導(dǎo)致椎動(dòng)脈變形，影響大腦血液的供給。包曉東認(rèn)為椎體位移必然造成棘突、橫突的位移，且作為位移軸心，椎體的細(xì)微位移可由遠(yuǎn)端的棘突及橫突更為明顯地表現(xiàn)出來(lái)，橫突位移必然影響穿行于橫突孔中的椎動(dòng)脈，使之受到機(jī)械性壓迫或刺激，產(chǎn)生扭曲或痙攣，使椎動(dòng)脈管橫截面減少，血流減少，導(dǎo)致顱腦缺血癥狀出現(xiàn)繼而出現(xiàn)眩暈。

生物力學(xué)

頸椎生物力學(xué)頸椎的平衡力維持是由其骨性和軟組織兩種平衡力來(lái)維持，保證頸椎的正?；顒?dòng)。張建波等認(rèn)為正常人體頸椎穩(wěn)定性由兩部分組成。①內(nèi)源性穩(wěn)定: 包括椎體、附件、椎間盤(pán)和相連接的韌帶結(jié)構(gòu)，維持靜力平衡; ②外源性穩(wěn)定: 主要為附著于頸椎的頸部肌肉，維持動(dòng)力平衡。外源性穩(wěn)定主要是由頸部肌肉和韌帶( 如頭夾肌，前、中、后斜角肌) 以及頸最長(zhǎng)肌、胸鎖乳突肌等構(gòu)成外源性穩(wěn)定，肌肉平衡穩(wěn)定。

肌肉動(dòng)力學(xué)頸部肌肉勞損退變和損傷都會(huì)引起頸椎不穩(wěn)定，勞損退變表明肌肉的體積減少，肌肉纖維萎縮，活動(dòng)率降低，從而影響頸部活動(dòng)。損傷則是頸部肌肉組織腫脹、僵硬，活動(dòng)不利，長(zhǎng)時(shí)間的痙攣、水腫，從而牽拉頸部肌肉的起止點(diǎn)，引起頸椎不穩(wěn)定因素。賀志奇等認(rèn)為頸部肌肉、韌帶等軟組織是頸椎各種活動(dòng)的動(dòng)力基礎(chǔ)，其附著處是帶動(dòng)椎體、關(guān)節(jié)的力量傳遞樞紐，是應(yīng)力集中或應(yīng)力交匯的部位，而長(zhǎng)期枕過(guò)高或過(guò)低枕頭、伏案工作等不良生活和工作習(xí)慣造成肌肉、韌帶過(guò)度緊張、攣縮，打破了原有的動(dòng)靜態(tài)平衡關(guān)系，引起小關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，導(dǎo)致頸椎失穩(wěn)，小關(guān)節(jié)對(duì)椎動(dòng)脈的卡壓，刺激神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)引起椎動(dòng)脈痙攣，引起供血不足。

頸椎失穩(wěn)頸椎由動(dòng)力平衡系統(tǒng)逐漸進(jìn)展到靜力平衡系統(tǒng)失穩(wěn)以后，部分患者頸椎生理曲度消失甚至出現(xiàn)生理彎曲反張，即頸椎角折征。病變椎體存在向前滑脫的傾向，可能進(jìn)而發(fā)生椎體半脫位，產(chǎn)生對(duì)椎動(dòng)脈的卡壓或使其迂曲移位，椎間盤(pán)退變后，相鄰鉤椎關(guān)節(jié)的應(yīng)力發(fā)生變化。由于剪切力的作用，此處鉤突應(yīng)力集中，逐漸出現(xiàn)增生性退變，使椎體橫突孔變窄，擠壓椎動(dòng)脈，產(chǎn)生物理性狹窄的同時(shí)，激惹血管壁上的交感神經(jīng)，使椎動(dòng)脈反射性痙攣，降低血流量。隨著椎間盤(pán)的退變，頸椎階段高度相對(duì)于椎動(dòng)脈長(zhǎng)度變短，亦導(dǎo)致椎動(dòng)脈的迂曲變形，影響椎動(dòng)脈的血流量。

推拿按摩的作用

推拿按摩可以促使病變部位毛細(xì)血管擴(kuò)張，增加病變軟組織血供和血流量，加快新陳代謝，解除局部組織的疼痛及促進(jìn)水腫吸收。推拿手法可以達(dá)到舒筋活絡(luò)、消炎鎮(zhèn)痛、松弛肌群、打通血脈的目的。手法治療可舒筋活血、通經(jīng)活絡(luò)、松解頸部肌肉痙攣，促進(jìn)頭部的血液循環(huán)，通過(guò)刺激反饋到大腦皮質(zhì)，對(duì)自主神經(jīng)進(jìn)行調(diào)節(jié)。應(yīng)用手法矯正寰樞關(guān)節(jié)及上頸段關(guān)節(jié)位置，即可取得立竿見(jiàn)影的效果，通過(guò)仰臥位牽拉側(cè)擺復(fù)位法使變窄的椎間隙得到改善，小關(guān)節(jié)紊亂得到調(diào)整，椎動(dòng)脈骨性通道暢通，從而改善頸椎動(dòng)脈的血供，有利于腦血流的灌注，改善C2神經(jīng)節(jié)受刺激的因素。李晴等采用改良手法旋轉(zhuǎn)復(fù)位并加推拿手法治療，通過(guò)矯正寰樞關(guān)節(jié)失穩(wěn)，解除椎動(dòng)脈受壓或刺激發(fā)生的痙攣，達(dá)到改善椎基底動(dòng)脈血供不足和動(dòng)脈痙攣的目的，結(jié)果顯示改善總有效率達(dá)96． 6%，治愈顯效率達(dá)91． 7%，且經(jīng)顱多普勒超聲結(jié)果也發(fā)現(xiàn)兩側(cè)椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈治療后血流速度明顯改善。

推拿對(duì)血流速度的影響

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來(lái)看，椎動(dòng)脈型頸椎病多伴有頸椎骨質(zhì)增生等推行性變從而引起椎動(dòng)脈受累。椎動(dòng)脈是椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的主要?jiǎng)用}，椎動(dòng)脈供應(yīng)腦部的血液約占心排血量的1 /6，每分鐘通過(guò)椎動(dòng)脈的血流量為4． 5 mL。當(dāng)頸椎出現(xiàn)骨質(zhì)增生、移位、退變，以及椎體周?chē)浗M織水腫、炎癥、粘連、痙攣等原因使椎體正常解剖位置發(fā)生改變，導(dǎo)致椎動(dòng)脈受壓、扭曲、折疊，造成椎動(dòng)脈的彎度、口徑、走行改變而使供血減少。因此，血流動(dòng)力學(xué)因素在椎基底動(dòng)脈缺血的發(fā)病機(jī)制中起著重要作用。椎動(dòng)脈型頸椎病的經(jīng)顱多普勒表現(xiàn)為雙側(cè)椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈的收縮峰期血流速度和舒張末期血流速度降低，顯示基底動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致供血減少。有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)手法治療后雙側(cè)椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈的收縮峰期血流速度和舒張末期血流速度值明顯增加，恢復(fù)或接近正常水平，血管搏動(dòng)指數(shù)為反映血管順應(yīng)性與腦血管阻力變化的可靠指標(biāo)，手法治療后基底動(dòng)脈的血管搏動(dòng)指數(shù)和血管阻力指數(shù)值明顯下降，說(shuō)明推拿治療后腦供血情況得到改善，血管舒縮彈性較治療前明顯好轉(zhuǎn)。推拿對(duì)椎動(dòng)脈形態(tài)學(xué)改變性血流速異常具有雙向調(diào)節(jié)作用，推拿治療前后的指動(dòng)脈血管形態(tài)學(xué)比較，其形態(tài)學(xué)發(fā)生明顯的逆轉(zhuǎn)性改變，提示這種逆轉(zhuǎn)性改變對(duì)椎動(dòng)脈供血改善具有重要意義。范炳華等研究45 例眩暈患者，推拿前后眩暈主癥評(píng)分明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血流減慢及血流增快患者推拿前后舒張末期血流速度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

頸性眩暈需要系統(tǒng)的分析此癥狀的病因，才能得出有效的治療手段，以便更好地解決頸性眩暈。充分了解頸部骨骼結(jié)構(gòu)和周?chē)浗M織及神經(jīng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)對(duì)椎動(dòng)脈刺激壓迫情況，可以揭示推拿治療椎動(dòng)脈型頸椎病的病理生理機(jī)制。在手法治療過(guò)程中要順其自然借力發(fā)力，這樣才能達(dá)到治療頭暈、目眩、頸項(xiàng)強(qiáng)直的目的。同時(shí)指導(dǎo)患者加強(qiáng)頸背肌的鍛煉，保持正確的坐位姿勢(shì)，以期達(dá)到鞏固療效，預(yù)防復(fù)發(fā)的目的。隨著現(xiàn)代儀器設(shè)備的發(fā)展，今后可借助CT、磁共振成像、超生圖像等對(duì)本病在推拿治療后的變化情況進(jìn)行直觀的動(dòng)態(tài)觀察，以加強(qiáng)手法的目的性。此手法還需進(jìn)行定量研究，以確定何種程度即可達(dá)到治療目的，又不產(chǎn)生附加損傷，使推拿手法的應(yīng)用更精確、更合理、更有效和更科學(xué)。