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空軍總醫(yī)院顧建文:甲狀腺癌的成因與治療

來源:空軍總醫(yī)院作者:顧建文責(zé)任編輯:胡駿2015-02-03 08:04

一、病因

1.碘與甲狀腺癌

碘是人體必需的微量元素,碘缺乏導(dǎo)致甲狀腺激素合成減少,促甲狀腺激素(TSH)水平增高,刺激甲狀腺濾泡增生肥大,發(fā)生甲狀腺腫大,出現(xiàn)甲狀腺激素,使甲狀腺癌發(fā)病率增加,目前意見尚不一致。而高碘飲食可能增加甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)生率。

2.放射線與甲狀腺癌

用X線照射實(shí)驗(yàn)鼠的甲狀腺,能促使動(dòng)物發(fā)生甲狀腺癌,細(xì)胞核變形,甲狀腺素的合成大為減少,導(dǎo)致癌變;另一方面使甲狀腺破壞而不能產(chǎn)生內(nèi)分泌素,由此引起的TSH大量分泌也能促發(fā)甲狀腺細(xì)胞癌變。

3.促甲狀腺激素慢性刺激與甲狀腺癌

甲狀腺濾泡高度分化,有聚碘和合成甲狀腺球蛋白的功能,TSH還通過cAMP介導(dǎo)的信號(hào)傳導(dǎo)途徑調(diào)節(jié)甲狀腺濾泡細(xì)胞的生長(zhǎng),可能發(fā)生甲狀腺癌,血清TSH水平增高,誘導(dǎo)出結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,給予誘變劑和TSH刺激后可誘導(dǎo)出甲狀腺濾泡狀癌,而且臨床研究表明,TSH抑制治療在分化型甲狀腺癌手術(shù)后的治療過程中發(fā)揮重要的作用,但TSH刺激是否是甲狀腺癌發(fā)生的致病因素仍有待證實(shí)。

4.性激素的作用與甲狀腺癌

由于在分化良好甲狀腺癌患者中,女性明顯多于男性,因而性激素與甲狀腺癌的關(guān)系受到重視,臨床上比較分化良好的甲狀腺癌的腫瘤大小時(shí)發(fā)現(xiàn),通常青年人的腫瘤較成人大,青年人發(fā)生甲狀腺癌的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移也比成人早,但預(yù)后卻好于成人。10歲后女性的發(fā)生率明顯增加,有可能雌激素分泌增加與青年人甲狀腺癌的發(fā)生有關(guān),故有人研究甲狀腺癌組織中性激素受體,并發(fā)現(xiàn)甲狀腺組織中存在性激素受體:雌激素受體(ER)和孕激素受體(PR),而且甲狀腺癌組織中ER,但性激素對(duì)甲狀腺癌的影響至今尚無定論。

5.生甲狀腺腫物質(zhì)與甲狀腺癌

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí),長(zhǎng)時(shí)間服用生甲狀腺腫物質(zhì)可誘導(dǎo)出甲狀腺癌,也可阻礙甲狀腺激素的合成,使TSH分泌增多,刺激甲狀腺濾泡增生,可能產(chǎn)生甲狀腺的新生物,并伴有甲狀腺的彌漫性腫大,而引起甲狀腺腫瘤。

6.其他甲狀腺疾病與甲狀腺癌

(1)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中發(fā)生甲狀腺癌一向受到重視,是甲狀腺癌發(fā)病相關(guān)的危險(xiǎn)因素,甲狀腺癌在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中的發(fā)生率可高達(dá)4%~17%,但結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺癌的相互關(guān)系也一向存在爭(zhēng)議,從良性結(jié)節(jié)向分化良好癌進(jìn)展的關(guān)系不清。

(2)甲狀腺增生甲狀腺增生與甲狀腺癌的關(guān)系尚不明確,有報(bào)道發(fā)現(xiàn)先天性增生性甲狀腺腫長(zhǎng)期得不到適當(dāng)?shù)闹委?,最終發(fā)生甲狀腺癌,因而及時(shí)發(fā)現(xiàn)先天性增生性甲狀腺腫,并予甲狀腺激素替代治療,消除TSH的長(zhǎng)期刺激非常重要。

(3)甲狀腺腺瘤多數(shù)人認(rèn)為甲狀腺癌的發(fā)生與單發(fā)性甲狀腺腺瘤,如果甲狀腺癌繼發(fā)于甲狀腺腺瘤,甲狀腺癌的類型應(yīng)該以濾泡狀癌為主,但事實(shí)是甲狀腺乳頭狀癌占絕大多數(shù),甲狀腺濾泡狀癌的患者常有以前存在腺瘤的歷史,但要證實(shí)兩者的關(guān)系卻相當(dāng)困難,即使采用組織學(xué)觀察也難以證實(shí)它們之間的關(guān)系。

(4)慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎近年來,在HT中發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌的報(bào)告越來越多,發(fā)生率4.3%~24%,差異較大,而且由于HT多不需要手術(shù)治療,實(shí)際的發(fā)病情況較難于估計(jì),HT與甲狀腺癌可以是兩種無關(guān)聯(lián)的疾病而同時(shí)共存于甲狀腺的腺體中,另一方面,局灶性的HT也可能是機(jī)體對(duì)甲狀腺癌的免疫反應(yīng),可能HT導(dǎo)致甲狀腺濾泡細(xì)胞破壞,甲狀腺功能減退,甲狀腺激素分泌減少,反饋性引起TSH增高,TSH持續(xù)刺激甲狀腺濾泡細(xì)胞,甲狀腺濾泡細(xì)胞過度增生而癌變;也可能TSH作為促進(jìn)因素,在甲狀腺致癌基因過度表達(dá)的同時(shí)發(fā)生癌變;還有人認(rèn)為HT與甲狀腺癌有著共同的自身免疫異常的背景。

(5)甲狀腺功能亢進(jìn)癥由于甲亢患者的血清TSH呈低水平,既往認(rèn)為在甲亢患者中不發(fā)生甲狀腺癌,或甲狀腺癌的發(fā)病率在甲亢患者和普通人群中(0.6%~1.6%)一致,甲狀腺癌發(fā)生率為2.5%~9.6%,而在甲狀腺癌中,甲亢的發(fā)生率可達(dá)3.3%~19%,而手術(shù)治療的甲亢患者或是因甲狀腺較大,或是因?yàn)橐汛嬖诩谞钕俳Y(jié)節(jié),故實(shí)際的發(fā)病率不清楚,且大多數(shù)采用藥物治療,因此應(yīng)重視甲亢合并甲狀腺癌的臨床情況,更應(yīng)警惕甲狀腺癌的存在。

7.家族因素與甲狀腺癌

甲狀腺癌較少作為獨(dú)立的家族性綜合征,但可作為家族性綜合征或遺傳性疾病的一部分,少數(shù)家族有患多灶性分化良好的甲狀腺癌的傾向,甲狀腺癌與家族性結(jié)腸息肉病(如Gardner綜合征),包括結(jié)腸腺瘤性息肉合并軟組織,以纖維瘤病最為多,合并纖維肉瘤,是常染色體顯性遺傳病,由位于染色體5q21~q22的APC基因突變所致,后者是參與細(xì)胞增殖調(diào)控的信號(hào)蛋白,在TSH刺激下,少數(shù)人可發(fā)生癌變,甲狀腺癌。

二、臨床表現(xiàn)

甲狀腺內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫塊,質(zhì)地硬而固定、表面不平是各型癌的共同表現(xiàn)。腺體在吞咽時(shí)上下移動(dòng)性小。未分化癌可在短期內(nèi)出現(xiàn)上述癥狀,除腫塊增長(zhǎng)明顯外,還伴有侵犯周圍組織的特性。晚期可產(chǎn)生聲音嘶啞、呼吸、吞咽困難和交感神經(jīng)受壓引起Horner綜合征及侵犯頸叢出現(xiàn)耳、枕、肩等處疼痛和局部淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移等表現(xiàn)。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在未分化癌發(fā)生較早。有的患者甲狀腺腫塊不明顯,因發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶而就醫(yī)時(shí),應(yīng)想到甲狀腺癌的可能。髓樣癌患者應(yīng)排除Ⅱ型多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤綜合征的可能。對(duì)合并家族史和出現(xiàn)腹瀉、顏面潮紅、低血鈣時(shí)應(yīng)注意。

三、診斷

主要根據(jù)臨床表現(xiàn),若甲狀腺腫塊質(zhì)硬、固定,頸淋巴結(jié)腫大,或有壓迫癥狀者,或存在多年的甲狀腺腫塊,在短期內(nèi)迅速增大者,均應(yīng)懷疑為甲狀腺癌。

四、治療

1.手術(shù)治療

甲狀腺癌的手術(shù)治療包括甲狀腺本身的手術(shù),以及頸淋巴結(jié)清掃。甲狀腺的切除范圍目前仍有分歧,范圍最小的為腺葉加峽部切除,最大至甲狀腺全切除。

2.內(nèi)分泌治療

甲狀腺癌作次全或全切除者應(yīng)終身服用甲狀腺素片,以預(yù)防甲狀腺功能減退及抑制TSH。乳頭狀腺癌和濾泡狀腺癌均有TSH受體,TSH通過其受體能影響甲狀腺癌的生長(zhǎng)。

3.放射性核素治療

對(duì)乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌,術(shù)后應(yīng)用131碘放射治療,適合于45歲以上患者、多發(fā)性癌灶、局部侵襲性腫瘤及存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。

4.放射外照射治療

主要用于未分化型甲狀腺癌。